Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 523 Список

Представитель:                         В министерство социально-
                                       демографической и семейной
                                       политики Самарской области
__________________________,        _______________________________________,
(Ф.И.О. полностью)                  (Ф.И.О. льготополучателя полностью)
паспорт серия_____ N _____         проживающего по адресу:
выдан (кем, когда) _______         _______________________________________,
__________________________,             (индекс, город, район, село)
дата рождения ____________,        улица _________________________________,
место рождения ___________,        дом ________, корпус ______, кв. ______,
контактный телефон: ______         контактный телефон: ___________________,
                                   паспорт (свидетельство)
                                   серия ________ N ________________
                                   выдан (кем, когда) _____________________
                                   _______________________________________,
                                   дата рождения _________________________,
                                   место рождения ________________________,
                                   СНИЛС _________________________________,
                                   являющегося:
                                   инвалидом _____ группы
                                   ребенком-инвалидом
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   компенсировать   мне   расходы,   связанные   с  содержанием  и
ветеринарным    обслуживанием     собаки-проводника,     полученной      на
основании     индивидуальной      программы      реабилитации      инвалида
индивидуальной    программы   реабилитации   или    абилитации     инвалида
N____ от "___" __________ 20__ г.
    Сумму   компенсации  прошу  перечислить  на  мой  счет  N______________
в отделении банка__________________________________________________________
                           (номер отделения банка)
или     по     месту    жительства    через    отделение   почтовой   связи
N _________________ (нужное подчеркнуть).
    К     заявлению     прилагаю __________________________________________
(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).
_____________________ ____________________________ "___" __________ 20__ г.
 (подпись заявителя       (расшифровка подписи)
  (представителя)