Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 523 Список
Представитель: В министерство социально-
демографической и семейной
политики Самарской области
_________________________, _______________________________________,
(Ф.И.О. полностью) (Ф.И.О. льготополучателя полностью)
паспорт серия_____ N _____ проживающего по адресу:
выдан (кем, когда) _______ _______________________________________,
__________________________, (индекс, город, район, село)
дата рождения ____________, улица _________________________________,
место рождения ___________, дом ________, корпус ______, кв. ______,
контактный телефон: ______ контактный телефон: ___________________,
паспорт (свидетельство)
серия ________ N ________________
выдан (кем, когда) _____________________
_______________________________________,
дата рождения _________________________,
место рождения ________________________,
СНИЛС __________________________________
(указывается в случае предъявления
льготополучателем страхового
свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
являющегося:
инвалидом _____ группы
ребенком-инвалидом
ветераном ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением
проездных документов за счет собственных средств на проезд
с___________ по___________________ по маршруту_________________________,
с_______________ по____________ по маршруту_______________________________
к месту изготовления технических(ого) средств(а) реабилитации(ТСР)/
протезно-ортопедических(ого) изделий(я) (ПОИ):___________________________,
(наименование ТСР (ПОИ), количество)
на основании (нужное подчеркнуть):
индивидуальной программы реабилитации инвалида/
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
N___________ от "___" ___________ 20___ г.;
заключения врачебной комиссии медицинской организации,
оказывающей лечебно-профилактическую помощь N______________________________
от "___" ___________ 20___ г.
Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N______________________
в отделении банка _________________________________ или по месту жительства
(номер отделения банка)
через отделение почтовой связи N ___________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю _________________________________________________.
(указывается документ, подтверждающий полномочия
представителя)
______________________ ___________________________ "___" __________ 20__ г.
(подпись заявителя (расшифровка подписи)
(представителя)