Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 523 Список
Представитель: В министерство социально-
демографической и семейной
политики Самарской области
_________________________, _______________________________________,
(Ф.И.О. полностью) (Ф.И.О. льготополучателя полностью)
паспорт серия_____ N _____ проживающего по адресу:
выдан (кем, когда) _______ _______________________________________,
__________________________, (индекс, город, район, село)
дата рождения ____________, улица _________________________________,
место рождения ___________, дом ________, корпус ______, кв. ______,
контактный телефон: ______ контактный телефон: ___________________,
паспорт (свидетельство)
серия ________ N ________________
выдан (кем, когда) _____________________
_______________________________________,
дата рождения _________________________,
место рождения ________________________,
СНИЛС __________________________________
являющегося:
инвалидом _____ группы
ребенком-инвалидом
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу компенсировать мне расходы, связанные с оплатой услуг по
сурдопереводу, тифлосурдопереводу, приобретенных за счет собственных
средств в ________________________________________________________________,
(наименование организации)
дата____________________, время________________________, на основании
индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной
программы реабилитации или абилитации инвалида N________________
от "___" __________ 20__ г. (нужное подчеркнуть).
Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N__________
в отделении банка_______________________ или по месту жительства через
(номер отделения банка)
отделение почтовой связи N _________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю _______________________________________
(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).
_____________________ __________________________ "___" __________ 20__ г.
(подпись заявителя (расшифровка подписи)
(представителя)