Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 523 Список
Бланк учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГ ПО СУРДОПЕРЕВОДУ,
ТИФЛОСУРДОПЕРЕВОДУ
N ______ от "____" _____________ 20___ г.
Гражданин(ка)_________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида
(СНИЛС)_____________________, наименование документа, удостоверяющего
личность инвалида: _______ серия____________ номер_______________,
дата выдачи_____________, ________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
направляется в_____________________________________________________________
(наименование организации)
по адресу: ________________________________________________________________
для получения услуг по сурдопереводу, тифлосурдопереводу
__________________________________________________________________________.
(место, время, количество часов)
Направление выдано на основании:
заявления инвалида (ветерана) от "____" _____________ 20___ г.;
индивидуальной программы реабилитации инвалида/
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
N_____________ от "___" ___________ 20___ г.
Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его
выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению
инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте в учреждение,
выдавшее направление, и решить вопрос о продлении срока действия
направления).
Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию
после выполнения обязательств по договору (государственному контракту)
организация в обязательном порядке должна уведомить об этом учреждение,
выдавшее направление.
Руководитель учреждения_________ _____________________ "___" ______ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N _____ от "____" _______ 20__ г.,
выданному__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
инвалиду__________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида
(СНИЛС)_______________.
М.П. учреждения| Направление принято организацией | Направление сдано инвалидом (лицом, представляющим его интересы) | |
| "____" _____________ 20___ г. | ||
| "____" _____________ 20___ г. | ||
| ___________________________ | ||
| (должность ответственного лица организации, принявшего направление) | ___________________________ (подпись инвалида либо лица, представляющего его интересы) | |
| ____________________________ (подпись) | ||
| _____________________________ (расшифровка подписи) | ___________________________ (расшифровка подписи) | |
| М.П. организации | ____________________________ (реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида) |
Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в учреждение, выдавшее направление.