Приложение к Приказу от 11.07.2017 г № 1038 Административный регламент
Правительство Самарской области
адрес: ул. Молодогвардейская, д. 210,
г. Самара, 443001
от _________________________________________,
(наименование юридического лица, его ОГРН,
ИНН или Ф.И.О., реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина)
адрес: _____________________________________,
(места нахождения юридического лица
или места жительства гражданина)
почтовый адрес _____________________________,
телефон: _____________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о перераспределении земель и (или)
земельных участков, находящихся в собственности
Самарской области, для целей, не связанных
со строительством
Прошу осуществить перераспределение земель и (или) земельных участков,
находящихся в собственности Самарской области, и земельных участков,
находящихся в частной собственности, для целей, не связанных со
строительством, имеющих следующие кадастровые номера:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ____________________________________________________________________
на основании подпункта ____ пункта 1.1.2 Административного регламента
министерства имущественных отношений Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Заключение соглашений о перераспределении земель и
(или) земельных участков, находящихся в собственности Самарской области,
для целей, не связанных со строительством".
Информирую о реквизитах утвержденного проекта межевания территории:
___________________________________________________________________________
(указывается форма правового акта, наименование
принявшего его органа, дата, номер и
___________________________________________________________________________
наименование правового акта, которым был утвержден
проект межевания территории)
Прошу результат предоставления государственной услуги в форме документа
на бумажном носителе:
а) вручить лично;
б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения).
(нужное подчеркнуть)
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в
заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о
персональных данных.
Приложения:
_________________ _______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О., должность, МП (при наличии), указание
на представителя по доверенности)
_______________________________________________________
(номер и дата доверенности)