Приложение к Постановлению от 07.07.2017 г № 134 Порядок

                                В департамент управления делами Губернатора
                                Самарской области и Правительства Самарской
                                области
                                от ________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                ___________________________________________
                                          (зарегистрирован по адресу)
                                ___________________________________________
                                паспорт: серия ______________ N ___________
                                кем выдан _________________________________
                                дата выдачи _______________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выплатить мне разовую материальную помощь за погибшего (умершего)
в  результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего 2 июля 2017
года в Заинском районе Республики Татарстан ______________________________.
                                               (фамилия, имя, отчество
                                                погибшего (умершего))
    Сообщаю  информацию  о  членах  семьи погибшего (умершего) в результате
дорожно-транспортного   происшествия,   произошедшего  2  июля  2017 года в
Заинском  районе  Республики  Татарстан, имеющих право на получение разовой
материальной помощи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства

    Других  членов  семьи, а также лиц, находившихся на иждивении погибшего
(умершего),  имеющих  право  на  получение  разовой  материальной помощи за
погибшего   (умершего)  в  результате  дорожно-транспортного  происшествия,
произошедшего  2  июля 2017 года в Заинском районе Республики Татарстан, не
имеется.
___________________________________________________________________________
                    (пояснения в случае наличия ошибок
              (описок, опечаток в представленных документах)
___________________________________________________________________________
    Прошу перечислить разовую материальную помощь в кредитную организацию
___________________________________________________________________________
             (наименование и реквизиты кредитной организации)
    Номер счета ___________________________________________________________
    "___" ______________ 2017 ___ года          ___________________________
                                                    (подпись заявителя)
    Согласен на обработку моих персональных данных для целей предоставления
разовой материальной помощи в соответствии с действующим законодательством.