Приложение к Приказу от 30.06.2017 г № 296 Административный регламент

                                Министру социально-демографической и
                                семейной политики Самарской области
                                от ________________________________________
                                ___________________________________________
                                  (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
                                __________________________________________,
                                         (дата рождения (число, месяц, год)
                                проживающей(его) по
                                адресу: ___________________________________
                                         (индекс, город (район города)/
                                             муниципальный район)
                                        ___________________________________
                                         (населенный пункт в мун. районе,
                                                улица, дом, квартира)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать __________________________________________________________
                             (Ф.И.О. указывается полностью)
удостоверение _____________________________________________________________
                        (наименование удостоверения полностью)
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
    Я, ___________________________________________________________________,
                              (фамилия имя отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах.
_________           _________________          ____________________________
  (дата)                (подпись)              (расшифровка подписи Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
      (должность, Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы)
_________________________
(дата приема заявления)
                                Министру социально-демографической и
                                семейной политики Самарской области
                                от ________________________________________
                                ___________________________________________
                                  (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
                                __________________________________________,
                                         (дата рождения (число, месяц, год)
                                проживающей(его) по
                                адресу: ___________________________________
                                         (индекс, город (район города)/
                                             муниципальный район)
                                        ___________________________________
                                         (населенный пункт в мун. районе,
                                                улица, дом, квартира)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать __________________________________________________________
                           (Ф.И.О. указывается полностью)
дубликат удостоверения ____________________________________________________
                             (наименование удостоверения полностью)
__________________________________________________________________________,
взамен пришедшего в негодность либо утраченного
___________________________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                 (указать одну из причин выдачи дубликата)
    К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
    Я, ___________________________________________________________________,
                          (фамилия имя отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах.
_________           _________________          ____________________________
  (дата)                (подпись)              (расшифровка подписи Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
      (должность, Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы)
_________________________
(дата приема заявления)