Приложение к Постановлению от 26.06.2017 г № 5533НПА Административный регламент

            Администрация муниципального района Ставропольский
                             Самарской области
         (наименование органа муниципального земельного контроля)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
                  соблюдения земельного законодательства
                                 N ______
"__" _____________ 20__ г.                  _______________________________
                                               (место составления акта)
    Представитель    инспекции    муниципального   контроля   администрации
муниципального района Ставропольский
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
На основании Распоряжения (постановления)
_________________________________________________     "__" ________ 20__ г.
В   соответствии   с   положением  "Об  инспекции  муниципального  контроля
администрации  муниципального  района  Ставропольский",  принятым  Решением
собрания  представителей муниципального района Ставропольский от 27.01.2017
N 135/22,  провел  (плановую/внеплановую,  документарную/выездную   (нужное
подчеркнуть)) проверку в отношении:
___________________________________________________________________________
       фамилия, имя и отчество (в случае если имеется) фактического
                             землепользователя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      по использованию земельного участка, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
____________________________________________________ площадью ______ кв. м.
В ходе проверки установлено: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ознакомления с уведомлением: "__" ________ 20_ г.      _______________
                                                               (подпись)
С актом ознакомлен: ___________   _________________________________________
                     (подпись)                     (Ф.И.О.)
При проведении проверки присутствовали:
__________________________________________________________   ______________
                          (Ф.И.О.)                              (подпись)
__________________________________________________________   ______________
                          (Ф.И.О.)                              (подпись)
Прилагаемые к акту документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт проверки составил: __________________________   _______________________
                        (подпись уполномоченного           (Ф.И.О.)
                          должностного лица,
                        проводившего проверку)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
                                                  (подпись уполномоченного
                                                     должностного лица,
                                                   проводившего проверку)