Приложение к Распоряжению от 06.06.2006 г № 427-Р Бланк
Рецептурный бланк образец
Министерство здравоохранения УТВ. приказом
и социального развития Минздравсоцразвития РФ
Российской Федерации от 22.11.2004 N 257
Штамп ┌──────────┐ Код формы по ОКУД 3108805
ЛПУ выд. │ │ Форма N 148-1/у-04(л)
├──────────┤
ЛПУ плат. │ │
└──────────┘
Код
категории
граждан
| Код
нозологической
формы
(по МКБ-10)
| Источник
финансирования:
(подчеркнуть)
| % оплаты:
(подчеркнуть)
| Код
лекарственного
средства
|
| | | 1. Федеральный.
2. Субъект РФ.
3. Муниципальный
| 1. Бесплатно.
2. 50%
| |
┌─┬─┐
Ф.И.О. пациента _______________________ рождения | | г. |
СНИЛС
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
N страхового
медицинского
полиса ОМС
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента _____________
(история развития ребенка): ______________________________________
Ф.И.О. врача: ____________________________________________________
Подпись и личная печать врача М.П.
Rp:
| Дозировка
| Кол-во ед.
|
| | |
D.t.d.
| | |
Signa:
| | |
------------------------------------------------------------------
Рецепт действителен в течение 14 дней, месяца (ненужное
зачеркнуть)
(Заполняется специалистом аптечного учреждения)
Отпущено по рецепту:
| Торговое
наимено-
вание
| | Руб.
| Коп.
|
Дата отпуска: "__" _____ 200_ г.
|
Количество: Сумма
| | |
------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Корешок рецептурного бланка:
| Способ применения:
Продолжительность _______ дней.
|
Наименование лекарственного средства:
|
| | Количество приемов в день ______ раз.
На 1 прием ______________ ед.
|
Дозировка:
|
ОАО "Фармбокс". Получить по адресу: