Постановление Правительства Самарской области от 26.05.2005 № 59
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области
ПРАВИТЕЛЬСТВО САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 26 мая 2005 г. N 59 Утратит силу с 1 января 2012 года - Постановление Правительства Самарской области от 24.06.2011 г. N 291 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ В соответствии с постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению ЗаконаРоссийской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР"О медицинском страховании граждан в РСФСР" Правительство Самарскойобласти постановляет: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования населения Самарской области. 2. Опубликовать настоящее постановление в средствах массовойинформации. 3. Настоящее постановление вступает в силу по истечении десятидней со дня его официального опубликования. Председатель Правительства Самарской области С.А.СЫЧЕВ Утверждены постановлением Правительства Самарской области от 26 мая 2005 г. N 59 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с законамиРоссийской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации", от 27.11.92 N 4015-1 "Об организациистрахового дела в Российской Федерации", федеральными законами от16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (сизменениями и дополнениями). 1.2. Настоящие Правила регулируют отношения в системеобязательного медицинского страхования гражданина, в отношениикоторого заключен договор обязательного медицинского страхованиястраховой медицинской организацией, работающей на территории Самарскойобласти (далее - застрахованный). 1.3. Населению Самарской области гарантируются предоставлениемедицинской помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях действующей вСамарской области территориальной программы обязательного медицинскогострахования (далее - территориальная программа ОМС). Отдельные категории граждан имеют право в соответствии сФедеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальнойпомощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программамгосударственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинскойпомощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторнойпомощи в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемымфедеральным органом исполнительным власти, осуществляющим выработкугосударственной политики и нормативное правовое регулирование в сферездравоохранения и социального развития. Территориальная программа ОМС является составной частью программыгосударственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинскойпомощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном порядкеПравительством Российской Федерации. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемовмедицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательногомедицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающихв системе обязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них, перечень медицинских услуг,не оказываемых за счет средств обязательного медицинского страхования, Территориальная программа ОМС разрабатывается министерствомздравоохранения Самарской области, согласовывается с территориальнымфондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) инаправляется на рассмотрение Правительства Самарской области в сроки,установленные Губернатором Самарской области для представленияпроектов областного бюджета и бюджета ТФОМС. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступаютгражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. 1.5. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательногомедицинского страхования и ТФОМС. Ответственность за финансирование системы обязательногомедицинского страхования населения Самарской области несет ТФОМС впределах утвержденных средств бюджета ТФОМС и территориальнойпрограммы ОМС. Для обеспечения стабильного финансирования ТФОМС создаетстраховые фонды и резервы в соответствии с положением о фондах ирезервах ТФОМС, утверждаемым правлением ТФОМС. 2. Взаимоотношения ТФОМС со страхователями 2.1. Свою деятельность ТФОМС осуществляет в соответствии сзаконодательством Российской Федерации и Положением о территориальномфонде обязательного медицинского страхования, утвержденнымпостановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N4543-1. 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями длянеработающих граждан являются Правительство Самарской области и (или)органы местного самоуправления. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения в ТФОМС уплачиваются страхователями за счет средств,предусматриваемых на эти цели соответствующими бюджетами. 2.3. При обязательном медицинском страховании страхователями дляработающих граждан являются юридические лица независимо от формсобственности и организационно-правовых форм, а также физические лица,признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иногоналога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательногомедицинского страхования в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации о налогах и сборах. 2.4. Регистрацию страхователей по обязательному медицинскомустрахованию осуществляет ТФОМС. 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров- Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, страховымимедицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинскоестрахование, могут выступать юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами любых предусмотренныхдействующим законодательством Российской Федерации форм собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в РоссийскойФедерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательномумедицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии сзаконодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, регулирующим отношения пообязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора. Форма типового договора обязательного медицинского страхованиянеработающего населения утверждена постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Договоры обязательного медицинского страхования неработающегонаселения заключаются со страховыми медицинскими организациями,выбранными на основании конкурса, проводимого страхователем. Положениео проведении конкурса утверждается страхователем по согласованию сТФОМС. 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают смомента заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в качественалогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающимединый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 3.4. В случае расторжения договора или его отсутствия устрахователя ТФОМС временно (до момента заключения договорастрахования между страхователем и страховой медицинской организацией)берет на себя функцию оплаты медицинских услуг медицинскойорганизации. Оплата ТФОМС медицинских услуг осуществляется в порядке,установленном положением о порядке оплаты медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования населения Самарской области,утверждаемым министерством здравоохранения Самарской области и ТФОМСпо согласованию с Самарской областной врачебной ассоциацией, Самарскойобластной ассоциацией страховых медицинских организаций и Самарскимобластным комитетом профсоюза работников здравоохранения (далее -Положение о порядке оплаты медицинских услуг). 3.5. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения ТФОМС и страховых медицинских организаций 4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,утверждаемым Правительством Самарской области, разработанным наосновании приложения к Временному порядку финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхованияграждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования от 05.04.2001 (N 1518/21-1) по согласованию сМинистерством здравоохранения Российской Федерации от 06.04.2001 (N2510/3586-01-34) и Министерством финансов Российской Федерации от27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстицииРоссийской Федерации 20.06.2001 (регистрационный N 2756). ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. Количество застрахованных, на которое ТФОМС обязан финансироватьстраховую медицинскую организацию, определяется Единыммедико-страховым реестром, сформированным в соответствии с положениемо порядке информационного взаимодействия в системе обязательногомедицинского страхования на территории Самарской области, утверждаемымминистерством здравоохранения Самарской области и ТФОМС посогласованию с Самарской областной врачебной ассоциацией и Самарскойобластной ассоциацией страховых медицинских организаций (далееПоложение о порядке информационного взаимодействия). 4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинскойорганизацией (приложение к настоящим Правилам) и регулируетвзаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации. ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней: заключенных договоров обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальнойпрограммы ОМС в полном объеме; заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенныхдоговоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающиминадлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственныхсредств в соответствии с Перечнем лекарственных средств. 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМСона обращается в ТФОМС за предоставлением субвенций в порядке,установленном ТФОМС. При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМСна основании соответствующего решения возмещает страховой медицинскойорганизации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределахпереданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС засоблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всемисредствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования временно свободных средстврезервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС. В случае выявления в деятельности страховой медицинскойорганизации нарушений законодательства Российской Федерации ТФОМС порешению правления ТФОМС имеет право приостановить финансирование иодновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию наобязательное медицинское страхование, о приостановлении илианнулировании данной лицензии. После приостановления финансирования ТФОМС привлекает другиестраховые медицинские организации, победившие в конкурсе на заключениедоговора обязательного медицинского страхования неработающегонаселения, для обеспечения обязательного медицинского страхованиянаселения. Формы статистической отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются вустановленном порядке. Страховые медицинские организации обязаны предоставлять другуюнеобходимую информацию в объеме, установленном договоромфинансирования обязательного медицинского страхования. 4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователями взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует органыисполнительной власти и прокуратуру Самарской области о неисполнениидействующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срокастраховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств. За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организациисредств на обязательное медицинское страхование или за неполноевыделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядкедифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность передстраховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используются наоплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам,установленным ТФОМС. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховаямедицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств впорядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв,а также резерв финансирования предупредительных мероприятий. 4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме территориальной программы ОМС. Нормативы формирования финансовых фондов, резервов, средств наведение дела и состав средств на ведение дела для страховыхмедицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, определяются положением о порядке формирования ииспользования финансовых фондов и резервов страховых медицинскихорганизаций, утверждаемым ТФОМС. 4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхтерриториальной программы ОМС. В запасной резерв направляются средства, предназначенные нафинансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховоймедицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплатумедицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию. В резерв финансирования предупредительных мероприятий потерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансовых средств медицинскимиучреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию состраховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, действиядоговора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя втечение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплатымедицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов:оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед лечебно-профилактическимиучреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг пообязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средстварезерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключениянового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты деятельности субъектов обязательного медицинскогострахования по медицинскому страхованию в соответствии с действующимзаконодательством Российской Федерации. 4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией последняя возвращает ТФОМС использованные непо назначению средства и уплачивает штраф в размере, определяемомдоговором о финансировании обязательного медицинского страхования.ТФОМС также вправе расторгнуть договор с одновременным обращением ворган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, сходатайством о применении к ней соответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховоймедицинской организацией осуществляются на основании типовогодоговора, прилагаемого к настоящим Правилам, на основании которогостраховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам всоответствии с Перечнем лекарственных средств. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховуюмедицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц,имеющих право на получение государственной социальной помощи в виденабора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся вфедеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальнуюпомощь (далее - федеральный регистр), а также численности лиц, имеющихправо на льготное лекарственное обеспечение за счет средств бюджетаСамарской области и местных бюджетов. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан страховаямедицинская организация использует на оплату обеспечения необходимымилекарственными средствами, на формирование запасного резерва и наоплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимымилекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые страховой медицинской организациейдля возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными наэти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средствна оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств. В случае прекращения, в том числе досрочного, действия договораТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМСсо страховой медицинской организацией. В этом случае указанныесредства остаются у страховой медицинской организации в качествеавансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств,полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. В случае невозможности привлечения страховых медицинскихорганизаций к осуществлению обязательного медицинского страхования, атакже в иных случаях, предусмотренных Положением о порядке оплатымедицинских услуг, ТФОМС без ухудшения обслуживания и увеличенияобъема затрат обеспечивает льготное лекарственное обеспечение лиц,включенных в федеральный регистр. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением, страховоймедицинской организацией и (или) ТФОМС строятся на основании договорао предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" договор содержит сведенияо наименовании сторон, численности застрахованных, видахлечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимости работ ипорядке расчетов, о порядке осуществления контроля качествамедицинской помощи и использования средств обязательного медицинскогострахования, ответственности сторон и иные, не противоречащиедействующему законодательству условия. В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение: сведения о гражданах, имеющих право на получение социальныхуслуг, содержащиеся в федеральном регистре; сведения о гражданах, имеющих право на получение льготныхлекарств. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинскихуслуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамкахтарифного соглашения, заключенного между министерством здравоохраненияСамарской области, Самарской областной ассоциацией врачей, Самарскойобластной ассоциацией страховых медицинских организаций и ТФОМС. Тарифное соглашение определяет порядок расчета тарифов намедицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования,средние затраты на единицу услуги по видам медицинской помощи и тарифына медицинские услуги. 5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и представляет ТФОМС и страховым медицинскиморганизациям сведения по формам учета и отчетности, утверждаемым вустановленном порядке. 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) имедицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения в соответствии с Положением о порядке оплатымедицинских услуг. Медицинская организация открывает отдельный счет для учетасредств обязательного медицинского страхования. 5.6. При оказании застрахованным на территории другого субъектаРоссийской Федерации медицинской помощи в объеме базовой программы ОМСвзаиморасчеты между территориальными фондами обязательногомедицинского страхования производятся в установленном порядке. 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскиеучреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощизастрахованной стороне в порядке, установленном Положением о порядкеоплаты медицинских услуг. В случае нарушения медицинским учреждением условий договорастраховая медицинская организация вправе частично или полностью невозмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8 При невозможности оказания застрахованному помощи надлежащимобразом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинскойорганизацией, медицинская организация обязана в установленном порядкеобеспечить пациенту требуемую помощь в другой медицинской организации. 5.9 В случае необходимости оказания застрахованному медицинскихуслуг, на которые данная организация не имеет лицензии, она обязанаорганизовать перевод пациента в другую медицинскую организацию,имеющую соответствующую лицензию. 5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным потерриториальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан приоказании амбулаторно-поликлинической помощи. 5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии спорядком проведения экспертизы качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования населения Самарской области,утверждаемым министерством здравоохранения Самарской области посогласованию с ТФОМС, Самарской областной ассоциацией врачей иАссоциацией медицинских страховых компаний Самарской области. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлениемПравительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, страховоймедицинский полис обязательного медицинского страхования (далее-страховой медицинский полис) является документом, удостоверяющимзаключение договора обязательного медицинского страхования граждан,имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также натерриториях других государств, с которыми Российская Федерация имеетсоглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового медицинского полиса и инструкция по его ведениюутверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией в порядке, предусмотренном законодательством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. ТФОМС совместно со страховыми медицинскими организациямипринимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному двух иболее страховых медицинских полисов обязательного медицинскогострахования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредставить страховой медицинский полис, документ, удостоверяющийличность, и иные документы в порядке, установленном Положением опорядке оплаты медицинских услуг. Для удостоверения личности ребенка предъявляется документ,удостоверяющий личность одного из родителей (усыновителя, опекуна) илилица, фактически осуществляющего уход за ребенком, и свидетельство орождении ребенка. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования иобеспечить застрахованного страховым медицинским полисом. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства должны возвратитьполученный ими ранее страховой медицинский полис с последующимполучением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. Информационный обмен по ведению страхового медицинского полисаосуществляется в соответствии с Положением о порядке информационноговзаимодействия. 6.4. Все застрахованные реализуют свое право на выбор медицинскойорганизации для получения первичной медико-санитарной помощи путемрегистрации (прикрепления) в одной из организаций первичноймедико-санитарной помощи, имеющей договор на предоставлениемедицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию состраховой медицинской организацией, застраховавшей граждан, о чем в ихстраховом медицинском полисе делается соответствующая отметка. В целях получения первичной медико-санитарной помощизастрахованный гражданин, имеющий страховой медицинский полис,выданный страховой медицинской организацией, работающей в системе ОМСна территории другого субъекта Российской Федерации, предъявляет его вмедицинскую организацию, но в его страховом медицинском полисе отметкао регистрации не делается. 6.5. При изменении места жительства или заключении новогодоговора страхования, если при этом возникает необходимость сменыместа получения первичной медико-санитарной помощи, застрахованныйтолько с его согласия может быть откреплен от организации, оказывающейпервичную медико-санитарную помощь. 6.6. При невозможности оказания медицинской помощи в прежнемобъеме в связи с изменением места жительства застрахованный долженписьменно выразить свое согласие на уменьшение объема медицинскойпомощи. При отсутствии согласия застрахованного организация первичноймедико-санитарной помощи имеет право открепить застрахованного. В этомслучае застрахованный должен прикрепиться к другой организации,оказывающей первичную медико-санитарную помощь. 6.7. В соответствии с пунктом 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, пунктом 20 Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан, утвержденногопостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11.10.93 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса поличному заявлению застрахованного, поданному в страховую медицинскуюорганизацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса задополнительную плату. 6.8. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. Приложение к Правилам обязательного медицинского страхования населения Самарской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ г. Самара "__"__________200_ г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияСамарский области, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице_________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Положения, и ____________________________________________________________________________________________, (наименование страх овой медицинской организации)именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основаниилицензии N ______ от ______, выданной ___________________, в лице_________________________________________________________________, (должность, Ф.И О.) действующего на основании Устава, в соответствии с Правиламиобязательного медицинского страхования населения Самарской областизаключили настоящий Договор о нижеследующем: 1. Предмет Договора и обязанности Сторон 1.1. Фонд в объеме, определяемом ежеквартальным планомфинансирования, принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств позаключенным им договорам обязательного медицинского страхованияграждан и (или) по финансированию деятельности Страховщика пообеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорийграждан по регулируемым ценам. Страховщик принимает на себяобязательства использовать полученные финансовые средства всоответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора. 1.2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан в рамкахтерриториальной программы обязательного медицинского страхования(далее - территориальная программа ОМС) и сведений о численности исоставе застрахованных, внесенных в Единый медико-страховой реестрзастрахованных, сформированный в соответствии с Положением о порядкеинформационного взаимодействия в системе обязательного медицинскогострахования на территории Самарской области, перечислять Страховщикуфинансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевымнормативам до последнего числа каждого месяца при наличии финансовыхсредств у Фонда. Средства перечисляются на застрахованных лиц при уплате страховыхвзносов на обязательное медицинское страхование неработающих гражданза предыдущий квартал. При несвоевременном или неполном внесении страхователемфинансовых средств Фонд уведомляет об этом в течение 10 дней сустановленного срока уплаты страховых взносов на обязательноемедицинское страхование неработающего населения. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства подифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов втечение одного месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачиваетмедицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихсясредств обязательного медицинского страхования. Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства наорганизацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходяиз численности лиц, имеющих право на получение государственнойсоциальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии синформацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право наполучение государственной социальной помощи (далее - федеральныйрегистр). 1.3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхованияв рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможностьпредоставления субвенции в течение 10 дней после получения отСтраховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. После выполнения плана финансирования по текущему месяцу и приустановлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовыхсредств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованнымлицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышеннаязаболеваемость и т.п.) Фонд вправе предоставить Страховщику 100%недостающих средств. Субвенция предоставляется в порядке, определяемом Фондом. 1.4. Фонд ежеквартально или в иной срок, при наличиинеобходимости, пересматривает дифференцированные подушевые нормативыфинансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10дней доводит их до сведения Страховщика. Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющихправо на обеспечение необходимыми лекарственными средствами,содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требованийдействующего законодательства об информации, информатизации и защитеинформации. 1.5. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги,входящие в территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексациитарифов не позднее 10 дней после их утверждения. 1.6. Фонд представляет Страховщику информацию, связанную собеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующейтерритории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но нечаще одного раза в квартал. 1.7. Фонд представляет Страховщику по запросу ежеквартальноинформацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовыхсредств, размеры нормированного страхового запаса и егоиспользования). 1.8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдением действующего законодательства, Правилобязательного медицинского страхования населения Самарской области идругих утвержденных в установленном порядке нормативных документов.Переуступка прав по настоящему Договору допускается с согласия Сторон. Страховщик должен принимать меры для выполнения страхователямиобязанности по предоставлению полисов уволенных работников и списковвновь принятых работников, по возврату страховщику полисов уволенных(умерших) работников, по сообщению фамилии, имени, отчества и датырождения работников, не сдавших полисы при увольнении или ихутративших, в сроки и по форме, предусмотренные договорами междуСтраховщиком и страхователями. Страховщик несет обязанность по выдаче полисов каждомузастрахованному и вновь поступившим работникам в течение срока,установленного договором обязательного медицинского страхования. 1.9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленномпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальнойпрограммой ОМС. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскуюпомощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий гражданпри оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечнялекарственных средств. Страховщик обязан в последующем квартале после направлениясоответствующих документов возмещать Фонду расходы по оплатемедицинских услуг, оказанных застрахованным вне пределов Самарскойобласти, в порядке, установленном Положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхованиянаселения Самарской области. 1.10. Страховщик осуществляет контроль за объемом, сроками икачеством медицинских услуг, оказанных застрахованным, а такжепроверку использования страховых средств обязательного медицинскогострахования. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок,согласованным с органом управления здравоохранением Самарской области. 1.11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовыхсредств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: средства на оплату медицинской помощи; средства на оплату необходимых лекарственных средств; запасной резерв на финансирование территориальной программы ОМС; запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатноймедицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимымилекарственными средствами; резерв финансирования предупредительных мероприятий потерриториальной программе ОМС; средства на ведение дела страховой медицинской организации. Порядок формирования и расходования фондов и резервов, а такженорматив средств на ведение дела страховой медицинской организацииопределяются Положением о порядке формирования и использованияфинансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций. 1.12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фондаосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связаннойс исполнением настоящего Договора.Плановые проверки проводятся Фондом ежегодно. 1.13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированныйучет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,отпущенных отдельным категориям граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи. Страховщик предоставляет по утвержденным в установленном порядкеотчетным формам Фонду сведения о: количестве и составе застрахованных в соответствии с Положением опорядке информационного взаимодействия в системе обязательногомедицинского страхования на территории Самарской области; использовании средств обязательного медицинского страхования; использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскуюпомощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами отдельных категорий граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи; выставленных Страховщику и оплаченных им в течение предыдущейнедели счетах медицинских учреждений (на электронных носителяхеженедельно до среды); размерах штрафных санкций, предъявленных им к медицинскиморганизациям, данные о расходах на ведение дела, формировании ирасходовании резервов и фондов по обязательному медицинскомустрахованию населения в порядке, определяемом нормативнымидокументами; другую необходимую информацию в объеме и порядке, утвержденномправлением Фонда. 1.14. Страховщик в трехдневный срок сообщает Фонду о намерениидосрочно прекратить действие настоящего Договора, а также о договорах,действие которых прекращено. 1.15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостаткахпри оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и координировать действия по ихустранению. 1.16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия настоящего Договора) неопределяется. 1.17. Расчеты по Договору, прекратившему действие, производитсяне позднее 30 дней после его окончания. 2. Ответственность Сторон 2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящегоДоговора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммыневыплаченных средств. Выплата пеней не освобождает Фонд от уплатытребуемой суммы средств. 2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации идокументов, предусмотренных условиями настоящего Договора, Фондуплачивает Страховщику пени в сумме однократного минимального размераоплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу. 2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщикомтребований Правил обязательного медицинского страхования населенияСамарской области в части оплаты медицинской помощи застрахованнымлицам и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования населения Самарской областиФонд взыскивает со Страховщика штраф в сумме 10-кратного минимальногоразмера оплаты труда или применяет иные меры, предусмотренныевышеназванными правилами. 2.4. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее нецелевом использовании Страховщик возвращает Фондусубвенцию в части, использованной с нарушениями, и уплачивает Фондуштраф в размере 10% указанных средств. 2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов наведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,предусмотренных пунктом 1.11. настоящего Договора, кроме превышения засчет собственных средств, штраф в размере 50% объема перерасходованныхфинансовых средств и возвращает сумму, равную сумме перерасходованныхили неправомерно расходованных средств. 2.6. За несвоевременное предоставление Фонду информации,предусмотренной пунктом 1.4 настоящего Договора, Страховщик уплачиваетФонду пеню в сумме однократного минимального размера оплаты трудатекущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа. 2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 2.8. При установлении Фондом фактов нецелевого использованияСтраховщиком средств обязательного медицинского страхования последнийвозвращает в Фонд сумму неправомерно использованных средств ивыплачивает штраф в размере 100% вышеназванной суммы. 2.9. Ответственность Сторон за нарушения при информационномобмене определяется Положением о порядке информационноговзаимодействия в системе обязательного медицинского страхования натерритории Самарской области. 3. Срок действия настоящего Договора и порядок его прекращения 3.1. Срок действия настоящего Договора с "__" _____ 200_ г. по 31декабря 200_ г. 3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за30 дней до конца срока. 3.3. Настоящий Договор прекращается в случаях: истечения срока действия Договора; ликвидации одной из Сторон; принятия судом решения о признании Договора недействительным. 3.4. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме; по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего Договора, в том числе при систематическом нарушенииСтраховщиком Правил обязательного медицинского страхования населенияСамарской области; по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего Договора. При досрочном прекращении Договора Сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом другую Сторону в письменном виде неменее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения. 4. Прочие условия 4.1. В случае выявления в деятельности Страховщика нарушенийзаконодательства Российской Федерации Фонд по решению правления Фондаимеет право приостановить финансирование и одновременно обратиться сходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинскоестрахование, о приостановлении или аннулировании последней. В этом случае, а также в иных случаях, предусмотренных Положениемо порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования населения Самарской области, ТФОМС берет насебя функцию оплаты медицинских услуг в порядке, определенномПравилами обязательного медицинского страхования населения Самарскойобласти. 4.2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры понастоящему Договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 4.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон. Страховщик: Фонд: М.П. М.П. "_" ____ 200_ г. "_" _____ 200_ г.