Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20.02.2008 № 61
Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 20 февраля 2008 г. N 61 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Во исполнение п. 3 постановления Правительства РоссийскойФедерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа,подтверждающего наличие лицензии" и в соответствии с Федеральнымзаконом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видовдеятельности", п. 2 ст. 6 Федерального закона от 29.12.2006 N 258-ФЗ"О внесении изменений в отдельные законодательные акты РоссийскойФедерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий" ипостановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"приказываю: 1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинскойдеятельности прилагаемые формы: 1.1. Приказ о предоставлении лицензий на медицинскую деятельность(приложение N 1); 1.2. Приказ об отказе в предоставлении лицензий на медицинскуюдеятельность (приложение N 2); 1.3. Приказ о переоформлении лицензий на медицинскую деятельность(приложение N 3); 1.4. Приказ об оформлении приложения к действующим лицензиям намедицинскую деятельность (приложение N 4); 1.5. Приказ об отказе в переоформлении лицензий на медицинскуюдеятельность (приложение N 5); 1.6. Предписание об устранении нарушений лицензионных требованийи условий (приложение N 6); 1.7. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии(лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществлениямедицинской деятельности (приложение N 7); 1.8. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требованийи условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение N 8); 1.9. Формы журналов (приложение N 9). 1.10. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскуюдеятельность (приложение N 10); 1.11. Заявление о переоформлении документа, подтверждающегоналичие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 11); 1.12. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа,подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность(приложение N 12); 1.13. Уведомление о предоставлении дубликата/копии документа,подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность(приложение N 13); 1.14. Уведомление о предоставлении лицензии на медицинскуюдеятельность (приложение N 14); 1.15. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающегоналичие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 15); 1.16 Уведомление об отказе в предоставлении лицензии намедицинскую деятельность (приложение N 16); 1.17. Уведомление об отказе в переоформлении документа,подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность(приложение N 17); 1.18. Выписка из приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области в ИФНС о предоставлениилицензии (приложение N 18); 1.19. Выписка из приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области в ИФНС о переоформлениилицензии (приложение N 19). 1.20. Форма реестра (приложение N 20). 1.21. Приказ о приостановлении действия лицензии (приложение N21). 1.22. Приказ о возобновлении действия лицензии (приложение N 22). 1.23. Приказ о проведении проверки соблюдения (возможностивыполнения) лицензионных требований и условий при осуществлениимедицинской деятельности (приложение N 23). 1.24. Приказ о досрочном прекращении действия лицензии намедицинскую деятельность (приложение N 24). 1.25. Выписка из приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области в ИФНС о приостановлениидействия лицензии (приложение N 25). 1.26. Выписка из приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области в ИФНС о возобновлении действиялицензии (приложение N 26). 1.27. Выписка из приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области в ИФНС о досрочном прекращениидействия лицензии (приложение N 27). 2. Организацию работы в соответствии с настоящим Приказомвозложить на руководителя Управления лицензирования и контролякачества. 3. Опубликовать настоящий Приказ в средствах массовой информации. 4. Настоящий Приказ вступает в силу по истечении 10 дней со дняего официального опубликования. 5. Действие настоящего Приказа распространяется направоотношения, возникшие с 1 января 2008 года. Министр В.П.Куличенко Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"___________ 200__ г. N ___ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области" приказываю: 1. Предоставить лицензии на медицинскую деятельность следующимюридическим лицам и индивидуальным предпринимателям с (дата началадействия лицензии) по (дата окончания действия лицензии) согласноприложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _______________________ Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N ____ ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области" приказываю: 1. Отказать в предоставлении лицензий на медицинскую деятельностьюридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласноприложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _______________________ Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "___"_____________ 200__ г. N ___ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. ст. 6, 11 Федерального закона от 8 августа2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области" приказываю: 1. Переоформить лицензии на медицинскую деятельность сроком с(дата начала действия переоформленных лицензий) по (дата окончаниясрока действия ранее выданных лицензий) следующим юридическим лицам ииндивидуальным предпринимателям согласно приложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр ______________________ Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"_____________ 200__ г. N ______ ОБ ОФОРМЛЕНИИ ПРИЛОЖЕНИЯ К ДЕЙСТВУЮЩИМ ЛИЦЕНЗИЯМ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. ст. 6, 9 Федерального закона от 8 августа2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области" приказываю: 1. Оформить приложения к действующим лицензиям на медицинскуюдеятельность сроком с (дата начала действия приложений) по (датаокончания действия лицензий) следующим юридическим лицам ииндивидуальным предпринимателям согласно приложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр ___________________ Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N ____ ОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. ст. 6, 11 Федерального закона от 8 августа2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области" приказываю: 1. Отказать в переоформлении лицензий на медицинскую деятельностьследующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласноприложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _____________________ Приложение N 6 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПИСАНИЕ от "____"_____________ 200__ г. N ____ ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ Министерство здравоохранения и социального развития Самарскойобласти провело на основании приказа от "___" ________ 200__ г.проверку соблюдения лицензионных требований и условий приосуществлении медицинской деятельности ____________________________________________________________________________________________________,(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориальнообособленных подразделений и объектов, используемых для осуществлениямедицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, местанахождения территориально обособленных подразделений и объектов,используемых для осуществления медицинской деятельности) в ходе которой были выявлены следующие нарушения:______________________________________________________________________ (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:______________________________________________________________________ (указать обязательные мероприятия для устранения нарушений лицензионных требований)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" ______200_ г. Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на _____________________________________________________________________________. (должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность) Министр ____________________ Приложение N 7 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ АКТ от "____"_____________ 200__ г. N ____ ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТОМ) ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ г. _____ с "__" ________ 200_ г. __ ч. __ мин. по "__" _______ 200_ г. __ ч. __ мин. Комиссией Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области в составе:_____________________________________________________________________, действующей на основании приказа Министерства здравоохранения исоциального развития от "__" _________ 200__ г. N __________,осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований иусловий для осуществления медицинской деятельности:______________________________________________________________________ (полное название соискателя лицензии (лицензиата)) юридический адрес:_______________________________________________ контактный телефон:______________________________________________ по адресам мест осуществления деятельности:______________________ При проверке со стороны________________________________________________________________________________________________________________ (полное название соискателя лицензии (лицензиата)) присутствовали:______________________________________________________________________ Проверка полноты и достоверности сведений, указанных вдокументах, представленных для получения лицензии, проведена путемсопоставления с соответствующими сведениями из единогогосударственного реестра юридических лиц/единого государственногореестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестрасертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой иФедеральным агентством по техническому регулированию и метрологии. В результате проверки выявлено соответствие/несоответствиесведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единогогосударственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:______________________________________________________________________ Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществлениямедицинской деятельности:______________________________________________________________________ В результате проверки установлено: 1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличиевывески, оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", наличие стенда синформацией, прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг ит.д.):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверкасоответствия сведений из единого государственного реестра юридическихлиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,о постановке на учет в налоговом органе, о постановке на учет вгосударственном органе статистики) ОГРН (ГРН) ______________________________________________________ ИНН _____________________________________________________________ ОКПО ____________________________________________________________ Учредительные документы:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих емуна праве собственности или ином законном основании соответствующихпомещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг),соответствующих установленным к ним требованиям. Соблюдение требованийпротивопожарной безопасности в структурных подразделениях, планаэвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурногоперсонала во время пожара (проверка пп. "а" п. 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственностиили ином законном основании, включая оборудование, медицинскуютехнику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг),соответствующих установленным к ним требованиям и обеспечивающихиспользование медицинских технологий, разрешенных к применению впорядке, установленном законодательством Российской Федерации(проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинскойдеятельности, утвержденного постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники итехники безопасности. Выполнение плана проведения комплексноготехнического обслуживания медицинской техники и поверки средствизмерения. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатовсоответствия на используемую медицинскую технику, проверкасоответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования(проверка пп. "а", "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинскойдеятельности, утвержденного постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 22 января 2007 г. N 30):______________________________________________________________________ наименование медтехники, год постановки на учет (приобретения, аренды), рег. удостоверение (номер, срок действия, производитель), сертификат соответствия (номер, срок действия) 6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя илизаместителя руководителя юридического лица либо у руководителяструктурного подразделения, ответственного за осуществлениелицензируемой деятельности, а также индивидуального предпринимателя -высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебнойпомощи) профессионального медицинского образования, послевузовскогоили дополнительного профессионального (медицинского) образования истажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п.5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденногопостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) илипривлечение им на ином законном основании специалистов, необходимыхдля выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднеепрофессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста,соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг(проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинскойдеятельности, утвержденного постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы иуслуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, непрошедших повышение квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии(лицензиатом) медицинских технологий, разрешенных к применению впорядке, установленном законодательством Российской Федерации, наличиядоговоров с медицинскими организациями при условии невозможностивыполнения соответствующих медицинских технологий лицензиатом(проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании медицинскойдеятельности, утвержденного постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологическогозаключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата),соблюдение санитарных правил для осуществления медицинскойдеятельности, соблюдение соискателем лицензии правил профилактикивнутрибольничных инфекций (проверка пп. "ж" п. 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии(лицензиатом) при осуществлении медицинской деятельности контроля засоответствием качества выполняемых работ и услуг установленнымтребованиям и стандартам (проверка пп. "з" п. 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии(лицензиатом) правил предоставления платных медицинских услуг,утвержденных в установленном порядке, - наличие утвержденногопрейскуранта на оказание платных работ и услуг и его соответствие сразрешенными лицензией работами (услугами), наличиеконтрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности. Наличиедоговора на предоставление платных услуг, информированного согласияпациента (проверка пп. "и" п. 5 Положения о лицензировании медицинскойдеятельности, утвержденного постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата)специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинскойтехники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющейлицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. "к" п. 5Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденногопостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) приосуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинскойдокументации (проверка пп. "л" п. 5 Положения о лицензированиимедицинской деятельности, утвержденного постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственнымисредствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийныхаптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказаниянеотложной помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ В результате проведенной проверки полноты и достоверностисведений о соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполненияим лицензионных требований и условий с выездом на место установлено: соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные идостоверные сведения/представлены неполные и недостоверные сведения Выводы: Установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии(лицензиата) лицензионным требованиям и условиям в части (с указаниемпунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условийдля осуществления медицинской деятельности осуществлена: ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана записьN ___ от _______________ /журнал учета мероприятий по контролюотсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен снарушениями требований, предусмотренных Федеральным законом от 8августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц ииндивидуальных предпринимателей при проведении государственногоконтроля (надзора)". С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки: со стороны _________________________________________: (название соискателя лицензии (лицензиата)) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ПРИЛОЖЕНИЕ: 1. ______________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________ Приложение N 8 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ АКТ от "___"____________ 200__ г. N __ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ г. _____ с "__" ________ 200_ г. __ ч. __ мин. по "__" _______ 200_ г. __ ч. __ мин. Комиссией Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области в составе:_____________________________________________________________________, действующей на основании приказа Министерства здравоохранения исоциального развития от "__" _________ 200_ г. N _________,осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий приосуществлении медицинской деятельности:______________________________________________________________________ (полное название лицензиата)______________________________________________________________________ юридический адрес: ______________________________________________ контактный телефон: _____________________________________________ по адресам мест осуществления деятельности: ___________________________________________________________________________________________ При проверке со стороны _________________________________________ (полное название лицензиата)______________________________________________________________________ присутствовали:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ В результате проверки установлено: 1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступностьинформации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствиис требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей",наличие стенда с информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенныхработ (услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений изамечаний лицензирующих органов____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверкасоответствия сведений из единого государственного реестра юридическихлиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,о постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет вгосударственном органе статистики) ОГРН (ГРН) ______________________________________________________ ИНН _____________________________________________________________ ОКПО ____________________________________________________________ Учредительные документы:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственностиили ином законном основании соответствующих помещений, зданий,необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующихустановленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарнойбезопасности в структурных подразделениях, наличие плана эвакуациисотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного персонала наслучай пожара (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензированиимедицинской деятельности, утвержденного постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или иномзаконном основании, включая оборудование, медицинскую технику,транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующихустановленным к ним требованиям и обеспечивающих использованиемедицинских технологий, разрешенных к применению в порядке,установленном законодательством Российской Федерации (проверка пп. "а"п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники итехники безопасности. Выполнение плана проведения комплексноготехнического обслуживания медицинской техники и поверки средствизмерения. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатовсоответствия на используемую медицинскую технику, проверкасоответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования(проверка пп. "а", "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинскойдеятельности, утвержденного постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителяруководителя юридического лица либо у руководителя структурногоподразделения, ответственного за осуществление лицензируемойдеятельности, а также индивидуального предпринимателя высшего(среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи)профессионального медицинского образования, послевузовского илидополнительного профессионального (медицинского) образования и стажаработы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденногопостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законномосновании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образованиеи сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характерувыполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы иуслуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, непрошедших повышение квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий,разрешенных к применению в порядке, установленном законодательствомРоссийской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациямипри условии невозможности выполнения соответствующих медицинскихтехнологий (медицинских услуг) лицензиатом (проверка пп. "е" п. 5Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденногопостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологическогозаключения на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдение имсанитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности,наличие личных медицинских книжек, а также своевременность прохожденияи соответствие объема предварительных и периодических медицинскихосмотров медицинского персонала, соблюдение соискателем лицензииправил профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. "ж" п. 5Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденногопостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинскойдеятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ иуслуг установленным требованиям и стандартам (проверка пп. "з" п. 5Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденногопостановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платныхмедицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличиеутвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и егосоответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличиеконтрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности. Наличиедоговора на предоставление платных услуг, информированного согласияпациента (проверка пп. "и" п. 5 Положения о лицензировании медицинскойдеятельности, утвержденного постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющихтехническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиатадоговора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данныхработ (услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензированиимедицинской деятельности, утвержденного постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинскойдеятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп."л" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственнымисредствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийныхаптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказаниянеотложной помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения олицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований иусловий, выявленных при проведении проверки:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Выводы:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Проверка соблюдения лицензионных требований и условийосуществлена: ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) По результатам проверки составлен протокол об административномправонарушении от ________________ N ______________, дано предписаниеоб устранении выявленных нарушений. В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана записьN____ от _________________ /журнал учета мероприятий по контролюотсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен снарушениями требований, предусмотренных Федеральным законом от 8августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц ииндивидуальных предпринимателей при проведении государственногоконтроля (надзора)". С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки: со стороны ___________________________________________________________: (название лицензиата) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ПРИЛОЖЕНИЕ: 1. ______________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________ Приложение N 9 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ФОРМЫ ОФОРМЛЕНИЯ ЖУРНАЛОВ, ФОРМИРУЕМЫХ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМИ ОРГАНАМИ 1. Журнал регистрации принятых дел от соискателей лицензии |————|————————|—————|—————————|————————|————————————|—————————|—————————|———————————|| N | Дата | N | Субъект | Юриди- | Адрес места| Вид | Ф.И.О. | Ф.И.О. и || п/п| реги- | дела| лицензи-| ческий | осуществле-| деятель-| эксперта| подпись || | страции| | рования | адрес | ния | ности | | сдавшего || | | | | | деятель- | | | документы || | | | | | ности | | | ||————|————————|—————|—————————|————————|————————————|—————————|—————————|———————————|| | | | | | | | | ||————|————————|—————|—————————|————————|————————————|—————————|—————————|———————————| 2. Журнал регистрации телефонограмм |————|—————|————————|————————|——————————|——————|———————|————————|———————————|———————|| N | Дата| Назва- | Ф.И.О. | Время | N | Содер-| Ф.И.О. | Ф.И.О. и | Под- || п/п| | ние | руково-| поступ- | теле-| жание | и дол- | должность | пись || | | органи-| дителя | ления | фона | сооб- | жность | передав- | || | | зации | | телефоно-| или | щения | приняв-| шего | || | | | | граммы | факса| | шего | сообщение | || | | | | | | | сообще-| | || | | | | | | | ние | | ||————|—————|————————|————————|——————————|——————|———————|————————|———————————|———————|| | | | | | | | | | ||————|—————|————————|————————|——————————|——————|———————|————————|———————————|———————| 3. Журнал выданных лицензий и приложений к лицензиям |————|———————|———————|————————|———————|—————|——————|——————|———————|——————|——————|—————|| N | Наи- | Адрес | Дата | Срок | N | N | N | Отмет-| Дата | Под- | При-|| п/п| мено- | места | приня- | дейст-| ли- | блан-| блан-| ка об | по- | пись | ме- || | вание | осуще-| тия | вия | цен-| ка | ка | оплате| луче-| по- | ча- || | юриди-| ствле-| реше- | лицен-| зии | ли- | при- | гос- | ния | луча-| ние || | чес- | ния | ния | зии | | цен- | ло- | пош- | ли- | теля | || | кого | дея- | о пре- | | | зии | же- | лины | цен- | ли- | || | лица | тель- | достав-| | | | ния к| | зии | цен- | || | или | ности | лении | | | | ли- | | | зии | || | ИП | | лицен- | | | | цен- | | | | || | | | зии | | | | зии | | | | ||————|———————|———————|————————|———————|—————|——————|——————|———————|——————|——————|—————|| | | | | | | | | | | | ||————|———————|———————|————————|———————|—————|——————|——————|———————|——————|——————|—————| Приложение N 10 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Регистрационный номер: _______________________________________ от______________________________________________________________________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (Об оформлении приложения к лицензии на осуществление медицинскойдеятельности N _____, предоставленной_________________________________ (наименование лицензирующего органа) срок действия с по )|—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————||1|Организационно-правовая форма и| || |полное наименование | || |юридического лица; | || |имя, фамилия и (в случае, если | || |имеется) отчество, данные | || |документа, удостоверяющего | || |личность индивидуального | || |предпринимателя | ||—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————||2|Сокращенное наименование (в | || |случае, если имеется) | ||—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————||3|Фирменное наименование | ||—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————||4|Место нахождения юридического | || |лица; | || |место жительства | || |индивидуального предпринимателя| || |(с указанием почтового индекса)| ||—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————||5|Почтовый адрес | || |лицензиата/соискателя лицензии,| || |адреса мест осуществления | || |деятельности (с указанием | || |почтового индекса) | || |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|| |Государственный регистрационный| || |номер (для юридического лица) | || |Основной государственный | || |регистрационный номер записи о | || |государственной регистрации | || |(для индивидуального | || |предпринимателя) | ||—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|| |Идентификационный номер | || |налогоплательщика | ||—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|| |Данные документа, |Выдан ______________________________ || |подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) || |сведений о юридическом лице в |Дата выдачи_________________________ || |Единый государственный реестр |Бланк: серия _________________________ || |юридических лиц или |N __________________________________ || |индивидуальном предпринимателе | || |в Единый государственный реестр| || |индивидуальных предпринимателей| || |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|| |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|| |Наименование, код |Код || |подразделения, адрес налоговой |подразделения ________________________ || |инспекции (с указанием |Адрес налоговой || |почтового индекса) |инспекции ___________________________ || | |_____________________________________ || |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|| |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|| |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|| |Данные документа о постановке |Выдан ______________________________ || |соискателя лицензии на учет в | (орган, выдавший документ) || |налоговом органе |Дата выдачи_________________________ || | |Бланк: серия _________________________ || | |N __________________________________ || |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————||—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————||6|Контактный телефон, факс | ||—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————||7|Адрес электронной почты (при | || |наличии) | ||—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)действующего на основании________________________, просит предоставить (документ, подтверждающий полномочия)лицензию на осуществление медицинской деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) ______________ _________________ (Ф.И.О.) (подпись) М.П. "_______" __________ 200 __ г. Приложение N 1 к заявлению В Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|| N | Работы (услуги) | Примечание || п/п| | ||————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|| | | ||————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|| | | ||————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|| | | ||————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|| | | ||————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|| | | ||————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|| | | ||————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|| | | ||————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|| | | ||————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|| | | ||————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|| | | ||————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель) _________ ____________ (Ф.И.О.) (подпись) М.П. "___________" ___________ 200 ___ г. Приложение N 2 к заявлению Регистрационный номер ___________________________________________ (заполняет лицензирующий орган) Опись документов Настоящим удостоверяется, что ___________________________________ (наименование юридического лица/ __________________________________________________________________ (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________ ________________ представил, а лицензирующий орган - ____________ _________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__"_______ 200_ г. за N ___ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, оформления приложения к лицензии (нужное подчеркнуть).|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|| N | Наименование документа | Кол-во | Дополнительно|| п/п | | листов | представлено ||—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|| 1 | Заявление о предоставлении лицензии на | | || | медицинскую деятельность с указанием | | || | заявляемых работ (услуг) | | ||—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|| 2 | <*> Копии учредительных документов | | ||—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|| 3 | <*> Копия платежного поручения с оригинальной | | || | отметкой банка о принятии к исполнению | | || | платежа (государственной пошлины в размере | | || | 300 рублей) за рассмотрение заявления о | | || | предоставлении лицензии; платежа | | || | (государственной пошлины в размере 100 | | || | рублей) за рассмотрение заявления | | || | о переоформлении документа, подтверждающего | | || | наличие лицензии | | ||—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|| 4 | <*> Копия выданного в установленном порядке | | || | санитарно-эпидемиологического заключения о | | || | соответствии соискателя лицензии (лицензиата) | | || | санитарным правилам осуществляемой | | || | медицинской деятельности | | ||—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|| 5 | <*> Копии документов об образовании | | || | (послевузовском профессиональном образовании, | | || | повышении квалификации) и документов, | | || | подтверждающих стаж работы руководителя | | || | юридического лица или его заместителя; | | || | копии документов об образовании | | || | (послевузовском, дополнительном | | || | профессиональном образовании, повышении | | || | квалификации) специалистов, состоящих в штате | | || | соискателя лицензии или привлекаемых им на | | || | законном основании для осуществления работ | | || | (услуг); | | || | копии документов об образовании | | || | (послевузовском, дополнительном | | || | профессиональном образовании, повышении | | || | квалификации) и документов, подтверждающих | | || | стаж работы индивидуального предпринимателя, | | || | связанный с выполнением работ (услуг) | | ||—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|| 6 | <*> Копии документов, подтверждающих наличие | | || | у соискателя лицензии на праве собственности | | || | или ином законном основании зданий, | | || | помещений, необходимых для осуществления | | || | медицинской деятельности | | ||—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|| 7 | <*> Копии документов, подтверждающих наличие | | || | у соискателя лицензии на праве собственности | | || | или ином законном основании оборудования и | | || | другого материально-технического оснащения, | | || | необходимых для осуществления медицинской | | || | деятельности | | ||—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|| 8 | <*> Копии регистрационных удостоверений и | | || | сертификатов соответствия на используемую | | || | медицинскую технику | | ||—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|| 9 | <*> Копии документов об образовании и | | || | квалификации работников соискателя лицензии, | | || | осуществляющих техническое обслуживание | | || | медицинской техники, или договора | | || | с организацией, имеющей лицензию на | | || | осуществление этого вида деятельности | | ||—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|| 10 | Доверенность на лицо, представляющее | | || | документы | | || | на лицензирование | | ||—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| —————————————————————— <*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются спредъявлением оригинала.Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):__________________________________ Руководитель соискателя лицензии(должность сотрудника Министерства (лицензиата) или индивидуальныйздравоохранения и социального предприниматель развития Самарской области) Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N____________________________________ (фамилия)__________________________________ (имя) От "___" ________________________________________________ (отчество) По почте__________________________________ _________________________________ (подпись) (подпись) М.П. М.П. Лицензирующего органа Заявителя Приложение N 11 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Регистрационный номер: ________________________ от_______________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области ЗАЯВЛЕНИЕ О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ___________________, выданной________________________________________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _____________________ по ______________________________ в связи с: ____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ____________ <*> изменением наименования юридического лица ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица ____________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ____________ <*> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|| N | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате| Сведения о ||п/п| | | правопреемнике ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|| 1 |Организационно-правовая | | || |форма и полное наименование | | || |юридического лица; | | || |фамилия, имя и (в случае, | | || |если имеется) отчество, | | || |данные документа, | | || |удостоверяющего личность | | || |индивидуального | | || |предпринимателя | | ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|| 2 |Сокращенное наименование (в | | || |случае, если имеется) | | ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|| 3 |Фирменное наименование | | ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|| 4 |Место нахождения | | || |юридического лица, место | | || |жительства индивидуального | | || |предпринимателя (с указанием| | ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|| 5 |Адрес (адреса) мест | | || |осуществления медицинской | | || |деятельности (адреса | | || |территориально обособленных | | || |объектов) | | ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|| 6 |Почтовый адрес лицензиата (с| | ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|| 7 |Государственный | | || |регистрационный номер (для | | || |юридического лица), основной| | || |государственный | | || |регистрационный номер записи| | || |о государственной | | || |регистрации (для | | || |индивидуального | | || |предпринимателя) | | ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|| 8 |Данные документа, |Выдан |Выдан || |подтверждающего факт | ___________________ |_________________ || |внесения сведений о | ___________________ |_________________ || |юридическом лице в Единый | (орган, выдавший | (орган, выдавший || |государственный реестр | документ) | документ) || |юридических лиц или | Дата выдачи | Дата выдачи || |индивидуальном | ___________________ |_________________ || |предпринимателе в Единый | Бланк: серия | Бланк: серия || |государственный реестр | ___________________ |_________________ || |индивидуальных | | ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|| 9 |Идентификационный номер | | || |налогоплательщика | | ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————||10 |Наименование, код |Код подразделения |Код подразделения || |подразделения, адрес |____________________ |_________________ || |налоговой инспекции (с |____________________ |_________________ || |указанием почтового индекса)|Адрес налоговой |Адрес налоговой || | |инспекции |инспекции || | |____________________ |_________________ || | |____________________ |_________________ ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————||11 |Данные документа о |Выдан |Выдан || |постановке лицензиата на |____________________ |_________________ || |учет в налоговом органе |(орган, выдавший | (орган, выдавший || | | документ) | документ) || | |Дата выдачи |Дата выдачи || | |____________________ |_________________ || | |Бланк: серия |Бланк: серия || | |____________________ |_________________ || | | | || | |N___________________ |N________________ ||———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————||12 |Данные документа, | || |подтверждающего факт |Выдан || |внесения изменений в |_______________________________________ || |сведения о юридическом лице |_______________________________________ || |в Единый государственный | (орган, выдавший документ) || |реестр юридических лиц или |Дата выдачи || |индивидуальном |_______________________________________ || |предпринимателе в Единый |Бланк: серия __________________________ || |государственный реестр | || |индивидуальных |N______________________________________ || |предпринимателей | ||———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————||13 |Данные документа, |Вид документа, название, дата издания и || |являющегося основанием для |номер || |переоформления документа, | || |подтверждающего наличие | || |лицензии | ||———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————||14 |Контактный телефон/факс | || |лицензиата | ||———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————||15 |Адрес электронной почты | || |лицензиата (при наличии) | ||———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————| —————————————————————— <*> Нужное подчеркнуть в лице___________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имяи (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)действующего на основании __________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия)переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскуюдеятельность. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка опринятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации - заявителя (индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "_____" ______________ 200___ г. Приложение N 12 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Регистрационный номер: ________________ от_______________________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области ________________________________________ (полное наименование лицензиата) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающегоналичие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" _________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер - дляиндивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер- для юридического лица)______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличиелицензии (нужное подчеркнуть) Руководитель организации заявителя (индивидуальныйпредприниматель) ____________ ____________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.______________________________________________________________________ ——————————————————————— <*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельныхвидов деятельности". Приложение N 13 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Лицензиату ___________________________________ Почтовый адрес:____________________ ___________________________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181тел. 332-21-21, факс 333-45-09ИНН 6315802256, КПП 631530001___________________N_________________ На N____________от__________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарскойобласти сообщает о предоставлении дубликата/копии документа,подтверждающего наличие лицензии N ____________ ___________________________________________________ N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с _______________ по______________________________ (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу: __________________________________________, (адрес места осуществлениядеятельности) на заявленные виды работ (услуг). Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области от _______________ N _____________________ (дата приказа) (N приказа) Для получения дубликата/копии документа, подтверждающего наличиелицензии, необходимо предоставить документ, удостоверяющий личностьгражданина, и доверенность на право получения лицензии. Министр ________________________ Приложение N 14 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Лицензиату ______________________ Почтовый адрес: ______________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________ N _________________ На N________________от___________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарскойобласти сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельностьN ______________ _____________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН: ____________; ГРН/ОГРН: _________________________;______________________________________________________________________сроком действия с _______________________ по _________________________ (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии)на объекте по адресу ________________________________________________, (адрес места осуществления деятельности)на заявленные виды работ (услуг). Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской областиот ________________________ N _______________________ (дата приказа) (N приказа) Отказано в части заявленных работ (услуг):_____________________________________________________________________, (перечень работ (услуг)) приказ Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской областиот ________________ N ______________ в связи _________________________ (дата приказа) (N приказа)______________________________________________________________________ В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "Олицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будетпредоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции обоплате государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставлениелицензии. Министр __________________ Приложение N 15 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Лицензиату _______________________________ Почтовый адрес:________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N ______________ от ___________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарскойобласти сообщает о переоформлении ____________________________________ (наименование юридического лица или______________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя)ИНН: ___________; ГРН/ОГРН: __________________;документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскуюдеятельность N __________________ на объекте (объектах) по адресу (N лицензии)(адресам): Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области от ________________ N ______________________ (дата приказа) (N приказа)_____________________________________________________________________. (адрес места осуществления деятельности) Для получения лицензии необходимо предоставить документ,удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получениялицензии. Министр _______________ Приложение N 16 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Соискателю лицензии/Лицензиату ______________________________ Почтовый адрес:_______________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N______________от___________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарскойобласти сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществлениемедицинской деятельности______________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя)ИНН: ___________________ ГРН/ ОГРН: ________________________________________________________________________________________ (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) Причины отказа: Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ - нарушения ст. ______________________ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; Положения о лицензировании медицинской - нарушения пунктов __________________деятельности, утвержденного постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнениясоискателем лицензии лицензионных требований и условий от___________________________). Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области от "_________"_________________200 ___ г. N______ Министр ________________ Приложение N 17 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Лицензиату ____________________________ Почтовый адрес:_____________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N______________от___________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарскойобласти уведомляет об отказе в переоформлении документа,подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинскойдеятельности N ____________ сроком действия с ___________________ по_______________________,предоставленной ______________________________ (наименование лицензирующего органа)______________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)_______________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя) ИНН: ______________________; ГРН/ОГРН: _________________________; Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого видадеятельности: Причины отказа: Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ - нарушения ст. "О лицензировании отдельных видов деятельности"; Положения о лицензировании медицинской - нарушения пунктов _____________________ деятельности, утвержденного постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 22.01.2007 N 30. Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области от "_________" _____ 200 ___ г. N _______________ Министр ______________________ Приложение N 18 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ФНС:_____________________________ Почтовый адрес:__________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N________________ На N______________от_________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "___" ____________ 200 __ г. N __________ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области":1.хх. Предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельностиN ________________ сроком на 5 лет с __________ по _______________наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)отчество индивидуального предпринимателя:____________________________________________________________________________________________________________________________________________юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)отчество индивидуального предпринимателя, место жительстваиндивидуального предпринимателя:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ИНН: ______________; ГРН/ОГРН: ________________. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого видадеятельности: Выписка верна. Министр ___________________ Приложение N 19 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ИФНС:______________________________ Почтовый адресИФНС:________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 __________________N________________ На N______________от___________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "__" _________ 200 __ г. N __________ В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области":1.хх. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии наосуществление медицинской деятельности N _____________ сроком действияс по ____________,предоставленной ____________________________________ (наименование лицензирующего органа)на N ___________, сроком действия с ______ до окончания срока действияранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, еслиимеется) отчество индивидуального предпринимателя:______________________________________________________________________ юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:______________________________________________________________________ИНН: __________; ГРН/ОГРН: _____________________. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого видадеятельности: ______________________ Выписка верна. Министр ________________ Приложение N 20 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| N п/п ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Наименование лицензирующего органа ||——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|| Ф.И.О. индивидуального | Полное, сокращенное, фирменное наименования и || предпринимателя, данные | организационно-правовая форма юридического лица || документа | ||——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|| Место жительства | Местонахождение юридического лица || индивидуального | || предпринимателя | ||——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|| ОГРН ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| ИНН ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Код ОКПО ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Лицензируемый вид деятельности ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Номер лицензии ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Срок действия лицензии ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Дата принятия решения о предоставлении лицензии ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Сведения о переоформлении лицензии ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Основание и срок приостановления действия лицензии ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Основание и дата возобновления действия лицензии ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Основание и дата аннулирования лицензии ||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Основание и дата прекращения действия лицензии ||——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|| Дата выдачи | Сведения о выдаче документа, подтверждающего || | наличие лицензии ||——————————————————————————| || Номер журнала | ||——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|| Номер записи | ||——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|| Фамилия | ||——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|| Номер доверенности | ||——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|| Дата | Прекращение действия лицензии ||——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|| Номер документа | ||——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————| Приложение N 21 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N _____ О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области", на основании решения_________________________ суда от ______________, приказываю:приостановить действие лицензии на медицинскую деятельностьN _____________ ______________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН: ________; ГРН/ОГРН: ___________________;сроком действия с _____________________ по ___________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии)на объекте по адресу:_________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности)на срок ______________________________________________. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр ________________________ Приложение N 22 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "___"____________ 200__ г. N ___ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области", в связи с устранением нарушенийлицензионных требований и условий, повлекших административноеприостановление деятельности, приказываю: возобновить действие ицензии на медицинскую деятельностьN __________________ ________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН: ______________; ГРН/ОГРН: __________________;сроком действия с ____________________ по_____________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии)на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес места осуществления деятельности) приостановленное приказом Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области от ___________ N ___________. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _______________________ Приложение N 23 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "___"____________ 200__ г. N ____ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ (ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ) ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ На основании ст. 12 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "Олицензировании отдельных видов деятельности", ст. 7 Федеральногозакона от 08.08.2001 N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц ииндивидуальных предпринимателей при проведении государственногоконтроля (надзора)", ст. 6 Федерального закона от 29.11.2006 N 258-ФЗ"О внесении изменений в отдельные законодательные акты РоссийскойФедерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий",Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденногопостановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30,Положения о Министерстве здравоохранения и социального развитияСамарской области, утвержденного постановлением ПравительстваСамарской области от 29.12.2007 N 283, для проведения плановой(внеплановой) проверки соблюдения (возможности выполнения)лицензионных требований и условий, предусмотренных Положением олицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлениемПравительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30,______________________________________________________________________ (наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)______________________________________________________________________ (адрес места нахождения, места жительства) по месту осуществления деятельности:______________________________________________________________________ приказываю: 1. Создать комиссию в составе:___________________________________ 2. Проверку провести в период: __________________________________ 3. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества __________. Министр _______________________ Приложение N 24 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "___"__________ 200__ г. N __ О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утвержденииПоложения о Министерстве здравоохранения и социального развитияСамарской области", на основании представленного заявления лицензиата(правопреемника лицензиата - юридического лица) о прекращении имосуществления лицензируемого вида деятельности, приказываю: досрочно прекратить действие лицензии на медицинскую деятельностьN ____________________ ______________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН: _______________; ГРН/ОГРН: ___________________;______________________________________________________________________сроком действия с ________________ по ________________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии) 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _______________________ Приложение N 25 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ФНС:______________________________ Почтовый адрес:___________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 _____________N________________ На N_________от_______________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "__" _________ 200 ___ г. N ___________ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области", на основании решения _____________ судаот ________________:1.хх. Приостановить действие лицензии на осуществление медицинскойдеятельности N ________ сроком на 5 лет с ___________ по _____________наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, еслиимеется)отчество индивидуального предпринимателя:______________________________________________________________________ юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:ИНН: ____________________; ГРН/ОГРН: __________________.Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:_____________________ на срок _____________________________. Выписка верна. Министр ___________________________ Приложение N 26 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ФНС:_______________________________ Почтовый адрес:____________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 _______________N________________ На N_______от___________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "____" ___________ 200__ г. N _________ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области":1.хх. Возобновить действие лицензии на медицинскую деятельностьN ________________________ __________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН: ________; ГРН/ОГРН: ____________________;сроком действия с ________________ по ________________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии)на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес места осуществления деятельности) приостановленное приказом Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области от ___________ N ___________. Выписка верна Министр ___________________ Приложение N 27 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ФНС:_______________________________ Почтовый адрес:____________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N______________от___________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "____" ______________ 200 __ г. N ____________ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области":1.хх.Досрочно прекратить действие лицензии на медицинскую деятельностьN ___________________ ________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН: _____________________; ГРН/ОГРН: ______________;сроком действия с ____________________ по ____________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии) Выписка верна. Министр _____________________