Приложение к Закону от 11.02.2004 г № 12-ГД Лист
Подписной лист. местный референдум в самарской области "__"___________года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения местного референдума в
Самарской области с формулировкой вопроса: "______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и зарегистрированную _____________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N ___, выданное "___"
_____________ ___ г.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
(полностью) |
Адрес
места
жительства |
Год рождения (в
возрасте
до 18 лет
- число и
месяц
рождения) |
Серия и
номер
паспорта
или заменяющего его
документа |
Подпись
участника референдума |
Дата
внесения
подписи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист местного референдума в Самарской области
удостоверяю: _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его
__________________________________________________________________
документа лица, собиравшего подписи)
_____________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________
(подпись и дата ее внесения)