Постановление Правительства Самарской области от 14.05.2015 № 258

О внесении изменений в отдельные Постановления Правительства Самарской области

 

 

 

                   ПРАВИТЕЛЬСТВО САМАРСКОЙОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                       от 14 мая 2015 г. N 258

 

                   О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ

            ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВАСАМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

 

     В целях реализации  на территории  Самарской области  программы

"Жилье  для российской  семьи"  в рамках  государственной  программы

Российской  Федерации "Обеспечение  доступным и комфортным  жильем  и

коммунальными  услугами граждан Российской Федерации",  утвержденной

постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 15.04.2014 N 323,

Правительство Самарской областипостановляет:

     1. Внести в  постановлениеПравительства  Самарской  области от

10.07.2014 N 386  "Об обеспечении  реализации на территории  Самарской

области   программы  "Жилье   для   российской  семьи"   в    рамках

государственной программыРоссийской Федерации "Обеспечение  доступным

и комфортным  жильем  и коммунальными  услугами  граждан Российской

Федерации",  утвержденной  постановлением  Правительства   Российской

Федерации от 15.04.2014 N323" следующие изменения:

    пункт 2 изложить в следующейредакции:

     "2. Определить   Самарский областной   фонд   жилья и   ипотеки

уполномоченной  организацией Самарской области  на  ведение сводного

реестра граждан.";

     в Требованиях к  гражданам, имеющим право  на приобретение  жилья

экономического  класса, строящегося или  построенного  на территории

Самарской области в рамкахреализации программы "Жилье для  российской

семьи":

     в пункте 1:

     слова "пунктов 2 и 3" заменитьсловами "пунктов с 2 по 5";

     дополнить подпунктом 7 следующегосодержания:

     "7) являющихся инвалидами и семьями,имеющими детей-инвалидов.";

     в пункте 3:

     цифры "2 - 5" заменить цифрами"2 - 5, 7";

     дополнить абзацем следующего содержания:

     "Преимущественное право можетбыть  реализовано в течение  одного

месяца после размещения наофициальном сайте муниципальных образований

Самарской области  в информационно-телекоммуникационнойсети  Интернет

информации  о готовности  застройщиказаключить  договоры  участия в

долевом  строительстве   многоквартирных  домов, объектами   долевого

строительства   по  которым является жилье экономического  класса,  с

гражданами,  включенными в  списки граждан,  или заключить  договоры

купли-продажи  жилья экономического  класса в течение  одного  месяца

после размещения  на официальном сайте  муниципальногообразования  в

информационно-телекоммуникационнойсети Интернет информации о вводе  в

эксплуатацию   объектов жилищного   строительства   и  о   готовности

застройщика  заключить договоры  купли-продажи  жилья экономического

класса с гражданами, включенными всписки граждан.";

     дополнить пунктами 4, 5 следующегосодержания:

     "4. Граждане,  имеющие преимущественное  право  на приобретение

жилья  экономического  класса, могут  заключить  договоры участия  в

долевом  строительстве   многоквартирных  домов, объектами   долевого

строительства по  которым  является жилье  экономического класса,  или

договоры купли-продажи  жилья экономического класса  в течение одного

месяца   после  размещения  на   официальном  сайте   муниципального

образования  информации о готовности  застройщиказаключить  договоры

участия  в долевом  строительстве  многоквартирных  домов, объектами

долевого  строительства  по которым  является  жилье  экономического

класса, или о вводе в эксплуатациюобъектов жилищного строительства  и

о готовности  застройщика  заключить договоры  купли-продажи   жилья

экономического класса сгражданами, включенными в списки граждан.

     5. В целях настоящих  Требований  под членами семьи  гражданина

понимаются  определенные  статьей 31  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации совместно  проживающие с ним  супруг(-а),  дети и родители

данного гражданина.";

     в Порядке формирования   списков  граждан,  имеющих  право   на

приобретение жилья экономическогокласса, строящегося или построенного

на территории Самарскойобласти  в рамках реализациипрограммы  "Жилье

для российской семьи":

     пункт 1 изложить в следующей редакции:

     "1. Уполномоченный органисполнительной власти Самарской  области

после  отбора земельных участков, застройщиков,  проектов  жилищного

строительства для  реализации программы "Жилье  для российской  семьи"

направляет  в органы  местногосамоуправления  уведомление  о начале

формирования списков граждан суказанием адресного перечня  отобранных

земельных участков,  а также устанавливает  срокначала  формирования

таких списков.

     Граждане, желающие принять участие вреализации программы  "Жилье

для российской семьи"представляют в орган местного самоуправления:

     1) заявление по форме согласно приложению1 к настоящему Порядку;

     2) паспорт или иной документ,удостоверяющий личность заявителя;

     3) документы, подтверждающие сведения осоставе семьи заявителя и

степени родства(свидетельство о рождении, свидетельство о заключении

брака, решение  суда о признании гражданина  членомсемьи  заявителя,

решение об усыновлении(удочерении);

     4) документы (один или несколько),подтверждающие  принадлежность

граждан к одной  или нескольким категориям  граждан, имеющих право  на

приобретение жилья экономическогокласса.

     Граждане, указанные  в  подпункте  1  пункта  1  Требований   к

гражданам, имеющим право наприобретение жилья экономического класса,

строящегося или построенного на территории Самарской области в  рамках

реализации   программы "Жилье   для   российской семьи"   (далее   -

Требования),представляют:

     1) выписку из Единого государственногореестра прав на недвижимое

имущество и сделок с ним накаждого члена семьи заявителя;

     2) справку о  доходах  за  12  месяцев, предшествующих   подаче

заявления на совершеннолетнихзаявителей.

     Граждане, указанные   в  подпункте  2   пункта  1   Требований,

представляют  решение уполномоченного   органа  о признании   жилого

помещения непригоднымдля проживания граждан или многоквартирного дома

аварийным и подлежащим сносу илиреконструкции.

     Граждане, указанные   в  подпункте   3   пункта  1   Требований

представляют:

     1) государственный сертификат наматеринский (семейный) капитал;

     2) справку Пенсионного фонда  Российской  Федерации о состоянии

финансовой части лицевого счеталица, имеющего право на дополнительные

меры государственной поддержки.

     Граждане, указанные   в  подпункте  5   пункта  1   Требований,

представляют удостоверениеветерана боевых действий.

     Граждане, указанные  в подпункте   6  пункта 1  Требований,   в

зависимости  от категории, предусматривающей право  на  приобретение

жилья экономического класса,построенного или строящегося на земельных

участках    Федерального    фонда   содействия   развитию    жилищного

строительства,  переданных  в безвозмездное  срочное пользование  или

аренду для строительства жильяэкономического класса, в том числе  для

их комплексного  освоения  в целях  строительства  такого жилья,  в

соответствии с  Федеральным законом "О  содействии развитию  жилищного

строительства" представляют:

     1) копию  нормативного    правового    акта  органа    местного

самоуправления  о признании  гражданина  (его семьи)  нуждающимся  в

улучшении жилищных условий;

     2) решение уполномоченного  органа о признании жилого  помещения

непригодным для проживания граждан или многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу илиреконструкции;

     3) справку органа местного самоуправления,подтверждающую участие

гражданина в  государственных   или муниципальных  программах,   иных

мероприятиях  и   имеющего  право  на  получение  социальных   выплат

(субсидий) на  приобретение (строительство) жилых  помещенийза  счет

бюджетных средств;

     4) справку с основного места работы суказанием периода работы  и

специальности (должности);

     5) документ,     подтверждающий     участие    гражданина      в

накопительно-ипотечной системе жилищного обеспечения военнослужащих.

     Граждане, указанные   в  подпункте  7   пункта  1   Требований,

представляют справку бюромедико-социальной экспертизы об установлении

инвалидности.

     В случае если указанные  документы  не представлены  заявителем,

уполномоченный  орган местного самоуправления, осуществляющий  прием

документов,самостоятельно запрашивает  следующиедокументы (их  копии

или  содержащиеся в  них  сведения), находящиеся  в  распоряжении у

государственных    органов,   органов    местного     самоуправления,

подведомственных   им  организаций,   в   рамках   межведомственного

информационного  взаимодействия,  осуществляемого  в соответствии   с

требованиями  Федерального  закона  "Об  организации  предоставления

государственных и муниципальныхуслуг":

     1) документы (справки),  подтверждающие  право пользования  жилым

помещением,  занимаемым заявителем  и  членами его  семьи   (договор

социального   найма,  ордер,   документ,   подтверждающий    принятие

компетентными органами решения опредоставлении жилого помещения);

     2) документы (справки) о наличии илиотсутствии жилых  помещений,

принадлежащих заявителю на праве собственности, в случае, если права

на указанные объектызарегистрированы в Едином государственном реестре

прав на недвижимое имущество исделок с ним;

     3) решение уполномоченного  органа о признании жилого  помещения

непригодным для проживания граждан или многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу илиреконструкции;

     4)государственный сертификат на материнский (семейный) капитал;

     5) справку Пенсионного фонда  Российской  Федерации о состоянии

финансовой части лицевого счеталица, имеющего право на дополнительные

меры государственной поддержки;

     6) копии  нормативного    правового    акта  органа    местного

самоуправления  о признании  гражданина  (его семьи)  нуждающимся  в

улучшении жилищных условий;

     7) справку органа местного самоуправления,подтверждающую участие

гражданина в  государственных   или муниципальных  программах,   иных

мероприятиях  и   имеющего  право  на  получение  социальных   выплат

(субсидий) на  приобретение (строительство) жилых  помещенийза  счет

бюджетных средств;

     8) документ,     подтверждающий     участие    гражданина      в

накопительно-ипотечной системе жилищного обеспечения военнослужащих.";

     пункт 5.10 после слова  "коды" дополнить  словами "серия и  номер

паспорта,";

     пункт 5.11 дополнить подпунктами 8, 9следующего содержания:

     "8) наличие или  отсутствие потребности  в получении гражданином

ипотечного  кредита (займа)  для  приобретения жилья  экономического

класса;

     9) планируемые  параметры приобретаемого жилья  (адрес  объекта,

количество комнат).";

     приложения 1 и 2 к Порядку формированиясписков граждан,  имеющих

право на  приобретение жилья экономического  класса,строящегося  или

построенного   на  территории Самарской области  в  рамках реализации

программы "Жилье для  российской семьи"  изложить в редакции  согласно

приложениям 1 и 2 к настоящемуПостановлению соответственно;

     в Порядке формирования  и ведения сводного  по Самарской области

реестра граждан,  имеющих право на  приобретение жилья  экономического

класса, строящегося илипостроенного на территории Самарской области в

рамках реализации программы "Жилье для российскойсемьи":

     в пункте 1 слова "министерствомстроительства Самарской  области"

заменить словами "Самарскимобластным фондом жилья и ипотеки";

     пункт 3 после  слова "ежемесячно"  дополнить словами  "в срок до

2-го числа месяца, следующего за отчетным";

     пункт 5 дополнить словами "ОАО"Агентство по ипотечному жилищному

кредитованию" (далее - ОАО"АИЖК"), а также застройщику, реализующему

проект  жилищного строительства  на территории  Самарской области  в

рамках программы "Жилье для российской семьи", послеполучения от него

информации о выдаче ему разрешенияна строительство.";

     пункт 6 дополнить  словами "о  государственной регистрации  права

собственности таких граждан  на жилые помещения, относящихся к  жилью

экономического класса, а  также информацию  о заключенных в  отношении

жилых   помещений,  относящиеся к   жилью   экономического   класса,

государственных (муниципальных) контрактах.";

     дополнить пунктами 7, 8 следующегосодержания:

     "7. Уполномоченный  орган ежемесячно  обновляет  сводный реестр

граждан на  основании полученных от  органовместного  самоуправления

списков  граждан, списков  одобренных заявок на  получение  ипотечных

кредитов  (займов), сведений  о  заключении с  гражданином  договора

участия  в долевом  строительстве  многоквартирного  дома,  объектом

долевого строительствав котором является жилье экономического класса,

договора купли-продажи жильяэкономического класса и о государственной

регистрации права собственностигражданина на такое жилье.

     8. Уполномоченный  орган ежеквартально,  в срок  до 5-го  числа

месяца,   следующего  за  отчетным,  направляет   органам   местного

самоуправления  информацию о  ходе  заключения договоров  участия  в

долевом строительствемногоквартирных домов, договоров купли-продажи,

государственных   (муниципальных)   контрактов  в   отношении   жилья

экономического  класса на  территории  Самарской области  в   рамках

реализации программы "Жильедля российской семьи".";

     абзац первый пункта 3 Порядкаинформирования граждан об участии в

реализации программы  "Жилье для  российской  семьи" на   территории

Самарской области дополнитьсловами "без взимания платы".

     2. Внести в  постановлениеПравительства  Самарской  области от

11.07.2014 N 387 "Обутверждении Положения о порядке отбора  земельных

участков, застройщиков, проектовжилищного строительства для участия в

программе  "Жилье для  российской  семьи" в  рамках  государственной

программы  Российской Федерации  "Обеспечение  доступным и  комфортным

жильем  и коммунальными   услугами  граждан Российской   Федерации",

утвержденной  постановлением  Правительства Российской  Федерации  от

15.04.2014 N 323" следующееизменение:

     впункте  3.2  Положения о порядке  отбора  земельных участков,

застройщиков, проектов жилищногостроительства для участия в программе

"Жилье  для российской  семьи"  в рамках  государственной  программы

Российской  Федерации "Обеспечение  доступным и комфортным  жильем  и

коммунальными  услугами граждан Российской Федерации",  утвержденной

постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 15.04.2014 N  323

цифру "3" заменитьцифрой "2".

     3. Контроль за выполнением настоящегоПостановления возложить  на

министерство строительстваСамарской области (Гришина).

     4. Опубликовать  настоящее Постановление  в  средствах массовой

информации.

     5. Настоящее   Постановление  вступает  в   силу  со  дня   его

официального опубликования.

 

 

        Первый

   вице-губернатор –

председатель Правительства

   Самарской области                                      А.П.НЕФЕДОВ

 

 

 

 

 

                                                 Приложение 1

                                         к постановлениюПравительства

                                               Самарской области

                                             от 14 мая 2015 г. N 258

 

                              Форма заявления

        о включении в список граждан, имеющихправо на приобретение

              жилья экономического класса врамках программы

                       "Жилье дляроссийской семьи"

 

                                     _____________________________________

                                         (орган местного самоуправления)

                                     ____________________________________,

                                                     Ф.И.О.

                                     проживающего (зарегистрированного)

                                      поадресу: __________________________

                                                 (индекс, почтовый адрес)

                                     _____________________________________

                                     ____________________________________,

                                      телефон: ___________________________,

                                      адресэлектронной почты: ____________

                                     _____________________________________

                                            (указывается по желанию)

 

                                 Заявление

 

   Прошу включить меня в список граждан,  имеющих  право  на  приобретение

жилья экономического класса врамках программы "Жилье для российской семьи"

(далее - программа), реализуемойна территории Самарской области.

   Мне    известно,  что  основаниями  для   принятия   органом   местного

самоуправления решения онесоответствии  меня  категориям граждан,  имеющих

право на  приобретение  жилья  экономического класса  в  рамкахпрограммы,

являются:

   непредставление   или  представление неполного  комплекта  документов,

установленных постановлением Правительства Самарской  области от 10.07.2014

N 386;

   представление   недостоверных   сведений,  указанных  в  заявлении или

прилагаемых документах;

   несоответствие меня категориям граждан, имеющим право  на  приобретение

жилья экономического класса врамках программы;

   принятие решения о включении меня  в  список  граждан,  имеющих  право

на  приобретение  жилья  экономическогокласса в рамках  программы,  иным

органом местного самоуправления.

   Мне известно, что в случае выявления после  включения  меня  в  список

граждан, имеющих право  на  приобретение  жилья  экономического  класса  в

рамках   программы,  недостоверности   сведений  в  заявлении  и  (или)в

прилагаемых к заявлению документах я буду исключен (исключена)  из  такого

списка.

   Настоящим подтверждаю, что  являюсь/ не  являюсь  (нужное подчеркнуть)

членом жилищно-строительногокооператива, созданного в  целях  обеспечения

жилыми   помещениями  отдельных   категорий   граждан в  соответствии  с

федеральными законами "Осодействии  развитию   жилищного  строительства"

и "О введении в действиеЗемельного кодекса Российской Федерации".

   Настоящим   подтверждаю,   что   реализовал/ не   реализовал   (нужное

подчеркнуть)   право   на  приобретение   жилья  экономического  класса  в

соответствии с Федеральным  законом "О   содействии   развитию  жилищного

строительства".

   Для  приобретения   жилья  экономического  класса   в   предоставлении

ипотечного кредита (займа) я нуждаюсь/не нуждаюсь (ненужное зачеркнуть).

   Предполагаю  приобрести   жилое   помещение   экономического   класса,

состоящее из ____ жилой(-ых) комнат(ы), строящееся  в  рамках реализации

проекта ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (в случае,если гражданином принято такое решение)

   Согласие на обработку и предоставление персональных данных прилагается.

   К заявлению прилагаю следующие документы:

   1)_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

   2)_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

   3)_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

   4)_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

   5)_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

   6)_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

 

 

 

 

 

              Сведения о доходах заявителя ичленов его семьи

          за 12 месяцев, предшествующих месяцуподачи заявления,

            претендующегона предоставление социальной выплаты

 

Ф.И.О. заявителя и членов его семьи с указанием родства

Наименование источника дохода

Сумма дохода за последние 12 месяцев, рублей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. заявителя)                         (подпись)

 

                                              "___" ______________ 20___г.

 

________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. члена семьи заявителя)                    (подпись)

 

                                             "___" ______________ 20___ г.

 

________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. члена семьи заявителя)                     (подпись)

 

                                             "___" ______________ 20___ г.

 

________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. члена семьи заявителя)                      (подпись)

 

                                             "___" ______________ 20___ г.

 

________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. должность сотрудника, принявшего                 (подпись)

 

            заявления и документы)"___" ______________ 20___ г.

 

 

 

 

 

                                       Приложение

                                       к Заявлению

                         о включении в списокграждан, имеющих право

                         на приобретение жильяэкономического класса

                       в рамках программы"Жилье для российской семьи"

 

 

 

                            РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА

                согласия гражданина-заявителяна обработку

                 и предоставление егоперсональных данных

 

                                 Согласие

            гражданина-заявителя на обработку ипредоставление

                          его персональныхданных

 

Я, _______________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. заявителя,паспортные данные)

__________________________________________________________________________,

 

настоящим выражаю согласие наосуществление _______________________________

___________________________________________________________________________

     (наименование июридический адрес органа местного самоуправления

             муниципального образования вСамарской области)

___________________________________________________________________________

          (наименование июридический адрес уполномоченного лица

                        на ведение реестраграждан)

 

открытымакционерным  обществом   "Агентство   по   ипотечному   жилищному

кредитованию"    (юридический    адрес:   117418,г.      Москва,     ул.

Новочеремушкинская ,  д. 69),  открытым  акционерным  обществом  "Агентство

финансирования  жилищного  строительства"  (юридический  адрес: 117418, г.

Москва, ул. Новочеремушкинская,д. 69) (далее - операторы) всех действий с

моимиперсональными данными (в том числе  биометрическими),  указанными  в

моем заявлении о включении в список граждан, имеющих право на приобретение

жильяэкономического класса в рамках программы "Жилье для российской семьи"

(далее- программа), и документах, приложенных к такомузаявлению, включая

сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,уточнение (обновление,

изменение),    извлечение,   использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение,   обработку   моих    персональных     данных   с    помощью

автоматизированныхсистем посредством  включения  их  в  электронные  базы

данных,а также неавтоматизированным способом в целях осуществления  учета

моихправ на приобретение жилья экономического класса в рамках программы, а

такжесовершение сделок по  приобретению  жилого  помещения и  исполнение

обязательств,  связанных   с  приобретением  жилого  помещения  в  рамках

реализациипрограммы.

   Выражаю свое согласие на то, что в  вышеуказанных  целях  операторы в

установленном законодательствомРоссийской Федерации порядке  имеют  право

поручать совершение  отдельных  действий  с  моими персональными  данными

третьим   лицам,  в  том  числе  застройщикам, официально  участвующим  в

реализации программы,  перечень которых  размещен  в открытом  доступе  на

официальном сайте Министерства  строительства  и  жилищно - коммунального

хозяйства   Российской  Федерации  и  на  федеральном  портале  реализации

программы, а также иным участникампрограммы, перечень которых публикуется

на официальных сайтах операторов,при условии обязательства таких  третьих

лиц обеспечить безопасность моихперсональных данных  при  их  обработкеи

предотвращение разглашения моихперсональных данных. При этом такие третьи

лица имеют право осуществлять  те   же   действия  (операции)   с   моими

персональными данными, которыевправе осуществлять операторы.

   Настоящее Согласие представляется до  даты  включения  меня  в  список

граждан, имеющих право наприобретение жилья экономического класса в рамках

программы, реализуемой натерритории Самарской области (далее - Список), а

в случае включения меня в такойСписок - на срок по 31 декабря 2017 года.

   Я могу отозвать настоящее Согласие, предоставив операторам заявление в

простой письменной форме.

   В случае отзыва мною настоящего Согласия  операторы,  а  также третьи

лица, осуществляющие обработкуперсональных данных по поручению операторов

на условиях настоящего Согласия,вправе продолжить обработку  персональных

данных    без   моего   согласия   при  наличии  оснований,  установленных

законодательством Российской Федерации,при условии, что  на  дату  отзыва

настоящего Согласия я включен вСписок.

 

______________ ______________ _________________________________________

  (дата)         (подпись)             (инициалы, фамилия)

 

   Согласие принято

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность сотрудника органаместного самоуправления)

 

 

 

 

 

                                                 Приложение 2

                                         к постановлению Правительства

                                               Самарскойобласти

                                           от 14 мая 2015 г. N258

 

 

 

                                  СПИСОК

               граждан, имеющих право наприобретение жилья

              экономического класса в рамкахпрограммы "Жилье

              для российской семьи",реализуемой на территории

                  Самарской области, подавших заявление в

                 _______________________________________

                 (наименование муниципальногообразования)

 

N п/п (присвоенный гражданину порядковый номер в списке)

Данные об участниках программы и членах их семей

Реквизиты решения о включении в список граждан (дата и номер)

Категория граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического класса, к которой относится гражданин

Наличие или отсутствие преимущественного права гражданина на приобретение жилья экономического класса

Наличие или отсутствие потребности в получении гражданином ипотечного кредита (займа) для приобретения жилья экономического класса

Проект жилищного строительства, в котором гражданин планирует приобрести жилье экономического класса (в случае, если гражданином принято такое решение)

Параметры жилья экономического класса, которое гражданин планирует приобрести (количество комнат)

 

Ф.И.О. гражданина и совместно проживающих с ним членов его семьи

Количество членов семьи гражданина

Паспорт гражданина Российской Федерации или свидетельство о рождении для несовершеннолетних членов семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства или свойства по отношению к гражданину

 

 

 

 

 

 

 

 

 

серия, номер, кем, когда выдан

место постоянного проживания

 

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель уполномоченногооргана

   местного самоуправления,

ответственного за формированиесписка ____________ ______________________

                                         (подпись) (инициалы, фамилия)