Закон Самарской области от 06.07.2015 № 66-ГД

О порядке создания семейных (родовых) захоронений на территории Самарской области

ЗАКОН САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

 

 

 

ЗАКОН САМАРСКОЙОБЛАСТИ

 

О порядке создания семейных (родовых) захоронений

на территории Самарской области

 

(В редакции Законов  Самарской области

от 17.07.2017 № 81-ГД;

от 07.11.2018 № 88-ГД)

 

 

ПринятСамарской Губернской Думой

23июня 2015 года

 

 

Настоящий Законв соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 года N 8-ФЗ "Опогребении и похоронном деле" регулирует отношения, связанные спредоставлением на территории Самарской области участков земли на общественныхкладбищах для создания семейных (родовых) захоронений.

 

Статья1. Основные понятия

 

В целяхнастоящего Закона используются следующие основные понятия:

1)семейные (родовые) захоронения - отдельные участки земли, предоставленные органомместного самоуправления, в ведении которого находятся общественные кладбища,либо уполномоченным им казенным учреждением в соответствии с санитарными,экологическими требованиями и правилами на территории общественных кладбищ дляпогребения тел (останков) умерших (заявителей и иных лиц, которые могут бытьпогребены на одном семейном (родовом) захоронении), а также для размещениясемейных (родовых) колумбариев для захоронения урн с прахом при кремировании;

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

2)создание семейного (родового) захоронения - процесс, включающий в себя подачузаявления о предоставлении участка земли, его рассмотрение и принятие решения опредоставлении участка земли, внесение платы, а также включение семейного(родового) захоронения в реестр семейных (родовых) захоронений в целяхсохранения участка земли за лицами, которые могут быть погребены на одномсемейном (родовом) захоронении;

3)близкие родственники - родственники по прямой восходящей и нисходящей линии(родители и дети, дедушки, бабушки, прабабушки, прадедушки, внуки, правнуки),полнородные и неполнородные (имеющие общих отца илимать) братья и сестры, усыновленные и усыновители;

4)заявитель - лицо, подавшее заявление о предоставлении участка земли длясоздания семейного (родового) захоронения;

(Пункт 4 в редакцииЗакона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

5)плата - платеж в местный бюджет, который устанавливается органом местногосамоуправления в соответствии с требованиями настоящего Закона за сохранение втечение последующих двенадцати календарных месяцев участка земли за лицами,которые могут быть погребены на одном семейном (родовом) захоронении, ивносится в установленном органом местного самоуправления порядке лицом,ответственным за семейное (родовое) захоронение, при наличии свободного для подзахоронения места на указанном участке земли;

6)лицо, ответственное за семейное (родовое) захоронение, - заявитель либо, вслучае его смерти, иное лицо из круга лиц, которые могут быть погребены наодном семейном (родовом) захоронении, который (которое) указывается в качестветакого в решении о предоставлении участка земли;

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

7)лица, которые могут быть погребены на одном семейном (родовом) захоронении, -заявитель, а также его супруг (супруга) и их близкие родственники, супругиблизких родственников;

(Пункт 7 в редакцииЗакона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

8)семейный колумбарий - сооружение (стена скорби), предназначенное длязахоронения праха или урн с прахом (останков) умерших (заявителя и иных лиц,которые могут быть погребены на одном семейном (родовом) захоронении);

(Пункт 8 в редакцииЗакона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

9)регистрация семейного (родового) захоронения - присвоение семейному (родовому)захоронению регистрационного номера и внесение данных о семейном (родовом)захоронении в реестр семейных (родовых) захоронений: номера квартала, сектора имогилы, где находится семейное (родовое) захоронение, фамилии, имени и отчествалица, ответственного за семейное (родовое) захоронение;

10)реестр семейных (родовых) захоронений - документ, содержащий реестровый список,используемый для регистрации семейного (родового) захоронения.

 

Статья2. Право граждан на создание семейного (родового) захоронения

 

1. Заявитель, атакже его супруг (супруга) и близкие родственники, супруги близкихродственников могут быть погребены на одном семейном (родовом) захоронении.

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

2.Участок земли предоставляется:

1)под захоронения, которые будут осуществляться после подачи заявления опредоставлении участка земли;

2)под захоронения, которые будут осуществляться после подачи заявления опредоставлении участка земли, с учетом захоронений, которые уже осуществлены намомент подачи заявления или формирование которых началось на момент подачизаявления о предоставлении участка земли.

3.Семейное (родовое) захоронение считается созданным со дня внесения его в реестрсемейных (родовых) захоронений по форме согласно приложению 1 к настоящемуЗакону.

Семейное(родовое) захоронение вносится в реестр семейных (родовых) захоронений послепринятия решения о предоставлении участка земли и первоначального внесенияплаты.

4.Принятие решения о предоставлении участка земли, внесение в установленноморганом местного самоуправления порядке платы, а также включение семейного(родового) захоронения в реестр семейных (родовых) захоронений гарантируетзаявителю и иным лицам, указанным в части 1 настоящей статьи, право бытьпогребенными после смерти в пределах предоставленного участка земли безограничения срока, если иное не предусмотрено федеральным законодательством.

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

 

Статья3. Компетенция органов местного самоуправления

 

К компетенцииорганов местного самоуправления относятся:

1)предоставление участков земли для создания семейных (родовых) захоронений;

2)определение перечня общественных кладбищ, в пределах которых возможно созданиесемейных (родовых) захоронений;

3)определение единого по соответствующему общественному кладбищу максимальногоразмера участка земли, который предоставляется для создания семейных (родовых)захоронений в пределах муниципального образования, с учетом требований части 2статьи 5 настоящего Закона;

4)ведение реестра семейных (родовых) захоронений;

5)установление порядка регистрации, перерегистрации семейных (родовых)захоронений;

6)установление размера платы и порядка ее внесения, перерасчета в соответствии стребованиями настоящего Закона.

(В редакции Закона  Самарской области от 07.11.2018 № 88-ГД)

7)установление порядка и сроков сноса установленных с нарушением настоящегоЗакона надмогильного сооружения (надгробия) и ограды.

(Пункт 7 дополнен -Закон  Самарской области от 07.11.2018 № 88-ГД)

 

Статья4. Требования к размещению семейных (родовых) захоронений

 

1. Размещениесемейных (родовых) захоронений осуществляется в соответствии с федеральнымзаконодательством и порядком деятельности общественных кладбищ, утверждаемыморганом местного самоуправления.

2.Общая площадь семейных (родовых) захоронений на территории общественного кладбищане должна превышать одной трети общей площади зоны захоронения общественногокладбища.

 

Статья5. Порядок создания семейного (родового) захоронения

 

1.Предоставление участка земли осуществляется на основании решения, принимаемогоорганом местного самоуправления, в ведении которого находятся общественныекладбища, либо уполномоченным им казенным учреждением, в порядке, определяемоммуниципальными правовыми актами, принятыми в соответствии с настоящим Законом.

Заявительвправе обратиться с заявлением о предоставлении участка земли с указанием числалиц (не менее двух), которые могут быть погребены на одном семейном (родовом)захоронении.

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

2.Размер конкретного участка земли, предоставляемого заявителю для созданиясемейного (родового) захоронения, определяется исходя из числа лиц, указанногов заявлении о предоставлении участка земли, и установленного органом местногосамоуправления в соответствии с федеральным законодательством размера бесплатнопредоставляемого участка земли для погребения умершего, гарантирующегопогребение на этом участке земли умершего супруга или близкого родственника.

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

Единыйпо соответствующему общественному кладбищу максимальный размер участка земли,определяемый органом местного самоуправления, не может превышать 25 квадратныхметров.

3.Решение о предоставлении участка земли или об отказе в предоставлении участказемли принимается в срок не позднее тридцати дней со дня подачи заявления ворган местного самоуправления либо уполномоченное им казенное учреждение.

4.Отказ в предоставлении участка земли производится в случаях, если:

1)заявителем не представлены документы, определенные статьей 6 настоящего Закона;

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

2)в представленных заявителем документах обнаружены недостоверные данные;

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

3)заявитель выразил желание получить участок земли на общественном кладбище,которое не входит в перечень общественных кладбищ, в пределах которых возможнопредоставление участков земли для создания семейных (родовых) захоронений,утвержденный органом местного самоуправления;

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

4)отсутствуют свободные участки земли в пределах территории общественногокладбища, указанного в заявлении, на котором возможно создание семейного(родового) захоронения;

5)площадь семейных (родовых) захоронений на общественном кладбище в случаесоздания семейного (родового) захоронения превысит площадь, указанную в части 2статьи 4 настоящего Закона;

6)размер участка земли, испрашиваемого заявителем для создания семейного(родового) захоронения, превысит единый по соответствующему общественномукладбищу максимальный размер участка земли в соответствии с положениями части 2настоящей статьи;

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

7)заявителем полностью не использован ранее предоставленный участок земли.

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

5.Заявитель вправе обжаловать решение об отказе в предоставлении участка землиили повторно обратиться с заявлением после устранения обстоятельств,послуживших основанием для отказа.

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

6.В решении о предоставлении участка земли указываются:

1)размер участка земли, его местонахождение на общественном кладбище;

2)фамилия, имя, отчество заявителя;

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

3)фамилия, имя, отчество лица, которое будет ответственным за семейное (родовое)захоронение;

4)сведения о произведенных на участке земли захоронениях (при их наличии);

5)число лиц (не менее двух), которые могут быть погребены на одном семейном(родовом) захоронении.

(Пункт 5 в редакцииЗакона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

7.После принятия решения о предоставлении участка земли лицом, ответственным засемейное (родовое) захоронение, вносится плата в порядке, установленном органомместного самоуправления.

Платавносится ежегодно в размере не более половины минимального размера оплатытруда, установленного статьей 1 Федерального закона "О минимальном размереоплаты труда", по состоянию на 1 января года, в котором вносится плата, заодин свободный участок, предоставляемый для погребения одного умершего всоответствии с установленными нормами.

(В редакции Закона  Самарской области от 11.04.2016 № 44-ГД)

8.Внесение платы является основанием для включения создаваемого семейного(родового) захоронения в реестр семейных (родовых) захоронений, для продолжениянахождения в данном реестре.

9.Первоначальное внесение платы является основанием для включения создаваемогосемейного (родового) захоронения в реестр семейных (родовых) захоронений,последующее внесение платы - для продолжения нахождения семейного (родового)захоронения в данном реестре.

9.1.Погребение на семейном (родовом) захоронении до истечения года со дня внесенияплаты, а также отмена решения о предоставлении участка земли либо внесение внего изменений, предусмотренных пунктами 1 и 3 части 1 статьи 7 настоящегоЗакона, являются основаниями для перерасчета размера внесенной платы исходя изколичества дней в году, в течение которых участок земли сохранялся за лицами,которые могут быть погребены на одном семейном (родовом) захоронении. Порядокперерасчета внесенной платы, включая сроки и способы ее возврата, а такжеопределение получателя, устанавливается органом местного самоуправления.

(Часть 9.1 дополнена -Закон  Самарской области от 07.11.2018 № 88-ГД)

10.Удостоверение (паспорт) семейного (родового) захоронения по форме согласноприложению 2 к настоящему Закону выдается лицу, ответственному за семейное(родовое) захоронение. В удостоверении (паспорте) семейного (родового)захоронения делается отметка о каждом погребении на семейном (родовом)захоронении в соответствии с утвержденными органами местного самоуправления правилами.

11.Надписи на надмогильных сооружениях, установленных на земельном участке,предоставленном для создания семейного (родового) захоронения, должнысоответствовать сведениям о действительно захороненных на данном земельномучастке умерших. Не допускается нанесение надписей на надмогильные сооружения иподготовка их к будущим захоронениям.

(Часть 11 дополнена -Закон  Самарской области от 07.11.2018 № 88-ГД)

 

Статья6. Документы, необходимые для принятия решения о предоставлении участка земли

 

1. Для решениявопроса о предоставлении участка земли в орган местного самоуправления либоуполномоченное им казенное учреждение представляются следующие документы:

1)заявление о предоставлении участка земли по форме, установленной приложением 3к настоящему Закону;

2)копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, спредъявлением подлинника;

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

3)копия медицинского свидетельства о смерти или свидетельства о смерти, выданногоорганами ЗАГС (в случае если на участке земли уже имеется захоронение или егоформирование началось на момент подачи заявления о предоставлении участказемли);

4)в случае если на участке земли уже имеется захоронение - копии документов,подтверждающих факт государственной регистрации заключения брака и степеньродства заявителя (свидетельство о рождении, свидетельство о заключении брака,решение суда об усыновлении (удочерении) и т.д.), с предъявлением подлинников.

(Пункт 4 в редакцииЗакона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

2.Не допускается требовать от заявителя представления иных документов, непредусмотренных настоящим Законом.

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

 

Статья7. Порядок изменения, отмены решения о предоставлении участка земли

 

1. В решение опредоставлении участка земли (далее - решение) вносятся изменения в случаях:

1)уменьшения числа лиц, которые могут быть погребены на одном семейном (родовом)захоронении;

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

2)изменения лица, ответственного за семейное (родовое) захоронение;

3)дополнения числа лиц, которые могут быть погребены на одном семейном (родовом)захоронении.

(В редакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

2.Внесение изменений в случае, предусмотренном пунктом 3 части 1 настоящейстатьи, допускается при соблюдении условий, установленных частью 2 статьи 4 ичастью 2 статьи 5 настоящего Закона.

3.Изменения в решение в случаях, предусмотренных частью 1 настоящей статьи,вносятся на основании письменного заявления, составленного в произвольной формезаявителем, а в случае его смерти - иным лицом, которое может быть погребено наодном семейном (родовом) захоронении.

(Часть 3 в редакцииЗакона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

4. (Утратила силу- Закон  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

5.Изменения в решение вносятся органом местного самоуправления либоуполномоченным им казенным учреждением не позднее тридцати дней со дня подачизаявления.

6.Решение подлежит отмене:

1)по письменному заявлению заявителя, составленному в произвольной форме;

(Пункт 1 в редакцииЗакона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

2)в случае невнесения в установленном органом местного самоуправления порядкеплаты.

7.Решение отменяется не позднее чем через 30 дней со дня появлениясоответствующего основания.

8. (Утратила силу- Закон  Самарской области от 07.11.2018 № 88-ГД)

9.Внесение изменений в решение, а также его отмена являются основаниями длявнесения соответствующих изменений в реестр семейных (родовых) захоронений.

10.В случае изменения или отмены решения надмогильные сооружения (надгробия) иограды, установленные на свободных участках, подлежат сносу за счет лиц,выступивших инициатором их установления, в порядке и сроки, установленныеорганом местного самоуправления.

(Часть 10 дополнена -Закон  Самарской области от 07.11.2018 № 88-ГД)

 

Статья8. Права и обязанности лиц, ответственных за содержание семейного захоронения

 

1. Лицо,ответственное за семейное (родовое) захоронение, обязано:

1)соблюдать правила содержания общественного кладбища, на котором созданосемейное (родовое) захоронение;

2)своевременно сообщать в орган местного самоуправления обо всех погребениях,произведенных на семейном захоронении, а также о смене контактной информации;

3)в случае возникновения обстоятельств, которые делают невозможным исполнение имсвоих обязанностей, своевременно инициировать внесение соответствующих измененийв решение.

2.Лицо, ответственное за семейное (родовое) захоронение, имеет право определить впределах семейного (родового) захоронения место погребения лица, которое можетбыть погребено на данном семейном (родовом) захоронении, при соблюдениисанитарных и этических норм с учетом прижизненного волеизъявления умершего илипожеланий родственников, взявших на себя обязанности по погребению, а такжетребования абзаца второго настоящей части.

Каждоепоследующее погребение лица, которое может быть погребено на одном семейном(родовом) захоронении, должно осуществляться рядом с ранее погребенным впределах данного семейного (родового) захоронения на расстоянии, котороеопределяется органом местного самоуправления для расстояния между соседнимимогилами.

(Часть 2 в редакцииЗакона  Самарской области от 07.11.2018 № 88-ГД)

 

Статья9. Заключительные положения

 

Настоящий Законвступает в силу по истечении трех месяцев после дня его официальногоопубликования.

 

 

 

      Губернатор

Самарскойобласти                                                                                                            Н.И.Меркушкин

 

6 июля 2015 г.

N 66-ГД

 

 

 

 

 

Приложение1

к Закону

Самарскойобласти

"О порядкесоздания

семейных(родовых) захоронений

на территорииСамарской области"

 

(Вредакции Закона Самарской области от 11.04.2016 № 44-ГД)

 

РЕЕСТР

СЕМЕЙНЫХ(РОДОВЫХ) ЗАХОРОНЕНИЙ

 


N п/п

Фамилия, имя, отчество лица, ответственного за захоронение

Паспортные данные лица, ответственного за захоронение

Номер и дата принятия решения о предоставлении участка земли для семейного (родового) захоронения

Номер сектора/номер участка

Размер участка, кв. м

Резервирование места (под будущее захоронение или захоронение в настоящее время)

Стоимость, оплата (сумма, номер платежного документа)

Дата первого захоронения

Даты последующих захоронений

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

Приложение2

к Закону

Самарской области

"О порядкесоздания

семейных(родовых) захоронений

на территорииСамарской области"

 

(Вредакции Закона  Самарской области от 11.04.2016 № 44-ГД)

 

ОБРАЗЕЦ

УДОСТОВЕРЕНИЯ(ПАСПОРТА)

СЕМЕЙНОГО(РОДОВОГО) ЗАХОРОНЕНИЯ

 

Лист 1

 

+------------------------------------------------------------+

|                                                           |

|                  __________________________              |

|                     (наименованиесубъекта)                |

+------------------------------------------------------------+

|                                                           |

|                                                           |

|                                                            |

|                    УДОСТОВЕРЕНИЕ(ПАСПОРТ)                 |

|               СЕМЕЙНОГО (РОДОВОГО)ЗАХОРОНЕНИЯ             |

|                                                           |

|                                                            |

|                                                           |

|                                                           |

|                                                           |

|                                                            |

+------------------------------------------------------------+

|(наименование кладбища,где осуществлено захоронение)       |

+------------------------------------------------------------+

 

Лист 2

 

+------------------------------------------------------------+

|Выданолицу, ответственному за место захоронения            |

|____________________________________________________________|

|              (фамилия, имя, отчество)                      |

|О регистрациизахоронения умершего__________________________|

|                                  (фамилия,имя, отчество)  |

|___________________________регистрационный номер N ________|

|Датарождения _________ Дата смерти ________________________|

|Датазахоронения _________ на _____________________ кладбище|

|                             (наименованиекладбища)        |

|Участок(сектор) _______ Номер места захоронения____________|

|Размеручастка земли ________________кв. м                  |

|Свидетельствоо смерти ____________ N ______________________|

|ВыданоЗАГСом______________________________________________|

|___________   __________     ___________________            |

|(должность)    (подпись)     (фамилия, инициалы)            |

|М.П.                                                        |

|                                                           |

|Датарегистрации "____" ____________ 20 ____г.              |

|                                                           |

+------------------------------------------------------------+

 

Лист 3

 

+------------------------------------------------------------+

|Надмогильноесооружение установлено и зарегистрировано     |

|"_____"____________ 20 ____                                |

|____________________________________________________________|

|         (материал памятника)                               |

|Размерынадмогильного сооружения согласованы                |

|____________________________________________________________|

|(должность)    (подпись)         (фамилия, инициалы)        |

|"_____"____________ 20 ____                                |

|                                                           |

|Установленаограда размером ________________________________|

|Материалограды                                             |

|____________________________________________________________|

|___________   __________     ___________________            |

|(должность)    (подпись)     (фамилия, инициалы)            |

|М.П.                                                        |

|                                                           |

|"____"____________ 20 ____г.                               |

|                                                           |

+------------------------------------------------------------+

 

Лист 4

 

+------------------------------------------------------------+

|                    Захоронение умершего                    |

|____________________________________________________________|

|                     (фамилия, имя,отчество)               |

|Датарождения ____________ Дата смерти _____________________|

|Датазахоронения _________ регистрационный номер N _________|

|____________________________________________________________|

|          (должность) (подпись) (фамилия,инициалы)         |

|М.П.                                                       |

|"____"__________ 20 _____                                  |

|Надмогильноесооружение установлено и зарегистрировано     |

|"____"__________ 20 _____                                  |

|____________________________________________________________|

|                      (материал памятника)                  |

|Размерынадмогильного сооружения согласованы                |

|____________________________________________________________|

|           (должность) (подпись) (фамилия,инициалы)        |

|"____"____________ 20 ____г.                               |

|                                                           |

+------------------------------------------------------------+

 

 

 

 

 

Приложение3

к Закону

Самарскойобласти

"О порядкесоздания семейных (родовых)

захоронений натерритории Самарской области"

 

(Вредакции Закона  Самарской области от 17.07.2017 № 81-ГД)

 

                                        В_________________________________

                                          (наименование органа местного

                                       ___________________________________

                                        самоуправления, в ведении которого

                                       ___________________________________

                                         находятся общественные кладбища,

                                        ___________________________________

                                           либоуполномоченное им казенное

                                       ___________________________________

                                                   учреждение)

                                        от________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                       ___________________________________

                                         документ,удостоверяющий личность,

                                       ___________________________________

                                            адрес регистрации по месту

                                        ___________________________________

                                          жительства, контактный телефон)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении участка землидля создания

                     семейного (родового) захоронения

 

    Прошу             предоставить           участок                  земли

на________________________________________________________________________

кладбище,                              расположенном                   на

___________________________________________________________________________

для        создания     семейного    (родового)     захоронения     граждан

__________________________________________________________________________,

                            (указывается число)

являющихся   моими  близкими   родственниками    (родственниками   супруга

(супруги)).

    Лицом,   ответственным    за    семейное   (родовое)     захоронение,

предлагаю считать:________________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

    Обязуюсь использовать  предоставленный  участок земли в соответствии с

его назначением и непредоставлять его третьим лицам.

    Во исполнение  требований  Федерального закона "О персональныхданных"

даю согласие на обработкусвоих персональных данных в связи с рассмотрением

вопроса  о предоставлении  участка земли длясоздания семейного (родового)

захоронения.

    Под обработкой  персональных  данных я  понимаю действия (операции) с

персональными  данными, включая сбор, систематизацию,накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение),  использование,распространение (в том

числе передачу),обезличивание, блокирование, уничтожение.

    Согласие   на   обработку    действует  до   даты   подачи  мной   в

___________________________________________________________________________

заявления об отзывенастоящего согласия.

    Приложение (копии документов, прилагаемых кзаявлению):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    ________________ 20_____ г.                       _____________________

        (дата)                                            (подпись)