Приложение к Постановлению от 14.06.2007 г № 1427-1/П Порядок

                    Мэру городского округа Тольятти
                    от __________________________,
                                (ф.и.о.)
                    проживающей по адресу: г. Тольятти,
                    __________________________________,
                       (указать адрес регистрации)
                    паспортные данные: серия _______
                    N ______, кем выдан ____ ___, когда выдан ____
                            заявление.
    Прошу  оформить представление мэрии городского округа Тольятти
о  надлежащем  осуществлении  мной  родительских  обязанностей для
назначения  доплаты  к  пенсии  в соответствии с законом Самарской
области  N  20-ГД от 13.03.2001 г. "О ежемесячной доплате к пенсии
лицам, имеющим особые заслуги перед Самарской областью".
    О себе сообщаю следующее.
    Я, _____________, _____________________________ года рождения,
          (ф.и.о.)     (число, месяц, год рождения)
    уроженка __________________________________, имею ______ детей
    (указать место рождения) (соответственно по количеству детей):
    1. _____________________, ______________ года рождения, до 18-
          (ф.и.о. ребенка)   (число, месяц, год рождения)
    летнего возраста не судим, имеет______________________________
                                     (указать уровень образования)
образование, проживает по адресу: _______________________________.
    2. _____________________, __________________ (после заключения
            (ф.и.о.)          (число, месяц, год рождения)
    брака присвоена фамилия ____________________________________),
    до 18-летнего возраста не судима, имеет ______________________
                                     (указать уровень образования)
    образование, проживает по адресу: ___________________________.
    Родительских прав  в  отношении  ни  одного  из  моих детей не
лишалась.  Судимости  не  имею.  Орденом  "Материнская  слава"  не
награждалась.
    Все   представленные   мной    в   данном  заявлении  сведения
достоверные.
    Я    предупреждена,   что   в   случае   представления    мной
недостоверных  сведений  доплата к пенсии может быть прекращена, а
выплаченные ранее денежные средства с меня взысканы.
    К заявлению прилагаю характеристику с места жительства.
    Представление  мэрии  городского  округа Тольятти о надлежащем
осуществлении   родительских   обязанностей   необходимо  мне  для
предъявления в Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области.
    Дата                            Подпись (расшифровка подписи).