Приложение к Постановлению от 26.07.2007 г № 548

                                                  Руководителю Департамента
                                    социальной поддержки и защиты населения
                                     Администрации городского округа Самара
                        от _______________________________________________,
                                            (Ф.И.О. заявителя)
                        домашний адрес ____________________________________
                        __________________________________________________,
                        телефон ___________________________________________
                        паспортные данные _________________________________
                        ___________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ___________________ 200 __г.                    ___________________
                                                     (подпись заявителя)
"__" ___________________ 200__ г.           ______________________________
                                            (подпись принявшего заявление)