Приложение к Постановлению от 09.08.2007 г № 2322-1/П Положение
ЗАЯВКА
от команды ___________________________________________________
на участие в спартакиаде для людей пожилого возраста в
городском округе Тольятти
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
(полностью) |
Домашний адрес
(индекс,
район) |
Дата
рождения |
Паспортн.
данные (кем,
когда выдан) |
инн |
Спортивн.
разряд |
Подпись врача
о допуске,
печать |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
К участию в соревнованиях допускается ______ человек _________
__________________________________________________________________
(ФИО, подпись врача, печать мед. учреждения)
Представитель команды ________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью, подпись)
Руководитель команды
(Руководитель социальной службы) _____________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью, подпись)
"____" __________________ 2007 г.
Место печати