Приложение к Распоряжению от 31.10.2007 г № 440-Р Порядок

                         ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
                на проведение терапии вирусного гепатита С
    Я, ___________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
19 ___ года рождения, настоящим  подтверждаю  свое  добровольное  согласие
на проведение  мне  химиотерапии  вирусного  гепатита С  с  использованием
следующих препаратов:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     Я подтверждаю, что  мне  разъяснено, почему проведение данной терапии
необходимо, разъяснено  действие назначаемых мне препаратов, что я получил
(получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась)
с  ним,  что  мне  сообщен  контактный  телефон,  по  которому  я в случае
необходимости  могу  связаться  с  моим  лечащим  врачом  или  лицом,  его
замещающим.
    Я осознаю, что:
    -  назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса
гепатита  С  в  организме и на предотвращение развития связанных с вирусом
гепатита С заболеваний,
    - назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему
собственному желанию или  решению  лечащего  врача,  в том числе  и  из-за
несоблюдения мною режима приема препаратов или схемы обследования. В случае
прекращения лечения  по решению лечащего врача  мне должны быть разъяснены
причины этого решения,
    - несоблюдение   мною   режима    приема   препаратов  может  привести
к возникновению у меня устойчивого к лекарственным препаратам штамма вируса,
    - назначаемые  лекарственные препараты разрешены к применению в России,
    - как   любое лекарственное  средство,  они  могут  вызывать некоторые
побочные реакции, информация о которых приведена в  информационном  листке
для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась),
    - четкое следование схемам обследования и лечения вирусного гепатита С
поможет мне  в дальнейшем четко  выполнять  схемы приема антиретровирусных
препаратов  при лечении ВИЧ-инфекции,
    - в случае прекращения  лечения из-за  несоблюдения  мною режима приема
препаратов в связи с приемом  психотропных  препаратов  для  возобновления
лечения мне придется пройти по назначению лечащего врача курс реабилитации
в специализированном  стационаре  и  получить  заключение  врача-нарколога
о ремиссии в течение года.
    Я обязуюсь:
    - проходить  медицинское  обследование   для   контроля   за  лечением
по установленному графику, заполнять  предусмотренные  для  этого  анкеты,
сдавать на  анализы  кровь  и  мочу,
    - принимать    назначенные   мне    лекарственные   препараты   строго
в соответствии с предписанием лечащего врача,
    - сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения
или прекращении его по каким-либо причинам,
    - сообщать лечащему  врачу  обо  всех  изменениях  в  состоянии  моего
здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение  суток),
если  я  считаю,  что  эти  изменения   связаны  с   приемом   назначенных
мне препаратов,
    - не  принимать, не посоветовавшись  с лечащим  врачом,  какие-либо не
назначенные  им лекарственные  препараты (даже если они назначаются другим
врачом для приема не в экстренном порядке).  Если же  прием  этих лекарств
неизбежен  (например, в экстренных случаях),  обязательно сообщать об этом
лечащему врачу.
Подпись больного ______________________            Дата __________________
Врач _________________________________             Дата __________________
      (Ф.И.О. разборчиво) (подпись)