Входящий номер заявления | Дата | Ф.И.О. заявителя | Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя | Место жительства заявителя, контактный телефон | Адрес переводимого помещения | Принятие решения о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) | Ф.И.О. должностного лица, принявшего документы | Подпись заявителя |