Приложение к Постановлению от 29.04.2008 г № 115
__________________________________
(наименование организации)
__________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: __________
__________________________________
(телефон _________)
__________________________________
(название и реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
Заявление
В соответствии с Законом Самарской области от 10.12.2007 N 144-ГД "Об
оказании юридической помощи отдельным категориям граждан, проживающих на
территории Самарской области" прошу оказать мне бесплатную юридическую
помощь в виде <1>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по следующим вопросам: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________
(подпись)
______________
(дата)
--------------------------------
<1> Указывается вид юридической помощи: устные консультации,
составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового
характера, представление интересов граждан в гражданском судопроизводстве,
исполнительном производстве по гражданским делам, в государственных органах
и органах местного самоуправления, организациях.
(оборотная сторона листа)
Наименование организации, оказывающей юридическую помощь___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сотрудник__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Гражданину_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Удостоверение личности: ___________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
Оказана юридическая помощь: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стоимость оказанной юридической помощи: ___________________________________
Подпись гражданина _________________ И.О. Фамилия
Подпись сотрудника _________________И.О. Фамилия
Руководитель организации ___________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
"___" __________200___ г.