Приложение к Постановлению от 29.04.2008 г № 115

                                СПРАВКА
    N _____                                          от "___"______ 200_ г.
         О ВЕЛИЧИНЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ ГРАЖДАНИНА
       (ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА) ДЛЯ ПРИЗНАНИЯ
             ИХ МАЛОИМУЩИМИ И ПОЛУЧЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ
                        ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения
    Дана
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество полностью)
__________________________________________________________________________,
     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем
                             и когда выдан)
проживающего по адресу: __________________________________________________,
                           (место жительства или место пребывания)
в том, что среднедушевой доход его (ее) семьи (доход  одиноко  проживающего
гражданина) составляет ___________________________________________________,
                                         (сумма прописью)
что  ниже  величины  прожиточного  минимума,  установленного Правительством
Самарской области (______________________________________________________).
Основание: Заявление гражданина о выдаче справки от
"__" ____________ 200__ года.
Специалист _________________________________
    Руководитель органа социальной защиты населения _______________________
И.О. Фамилия
                                                             (подпись)
    М.П.
    Справка действительна в течение месяца со дня выдачи.