Приложение к Постановлению от 05.08.2008 г № 1987-1/П Инструкция

Подразделение, организация __________         Утверждаю
_______________________________________       _____________________________
                                              должность, Ф.И.О.
_______________________________________       _____________________________
                                              "___" _____________ 200__ г.
                               НАРЯД-ДОПУСК
                 на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) _____________________________________________________
                 должность руководителя работ, Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ ___________________________________________________
                             содержание работ
3. Место проведения работ __________________________________________
4. Состав бригады исполнителей (при большом числе бригады ее состав
приводится в прилагаемом списке)

N п/п	Ф.И.О.	Выполняемая функция	Квалификация, разряд, группа	Инструктаж получил
				Подпись	Дата

5. Планируемое время проведения работ:
Начало ______ время ________ дата.     Окончание ______ время ________ дата
6. Меры по обеспечению пожарной безопасности ______________________________
                                             указываются меры безопасности
___________________________________________________________________________
                присутствие лиц надзора при подготовке и проведении работ
___________________________________________________________________________
7. Требуемые приложения ___________________________________________________
                              наименование схем, эскизов, ППР и т.п.
8. Особые условия _________________________________________________________
                     в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ
9. Наряд выдал ____________________________________________________________
                     должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата
10. Согласовано со службами: ______________________________________________
                               наименование службы, техники безопасности,
                             ______________________________________________
                               пожарной охраны,
                             ______________________________________________
                  газовой, энергетической и др., должность, Ф.И.О., подпись
11. Объект к проведению работ подготовлен:
  Ответственный за подготовку объекта _____________________________________
                                   должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
  Руководитель работ ______________________________________________________
                                   должность, Ф.И.О., подпись, дата, время