Приложение к Приказу от 24.10.2008 г № 1355 Порядок

Отчет тфомс самарской области об исполнении средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения на 1 _________ 200 г.

Периодичность: месячная, 30 число
Единица измерения: руб.
1.Использование средств территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		за отчетный период	с начала года
1	2	3	4
Остаток средств на начало отчетного периода	010
Поступило средств	020
Перечислено средств учреждениям здравоохранения	030
Возвращено средств учреждениями здравоохранения	040
Возвращено средств территориальным фондом ОМС	050
Остаток средств на конец отчетного периода	060
Справочно:
Оплачено счетов (прошедших медико-экономическую экспертизу) за оказанную медицинскую помощь	070
Объем средств, подлежащих перечислению во втором полугодии 2008 года на реализацию пилотного проекта в бюджет территориального фонда ОМС	080	X
Остаток к распределению средств территориального фонда ОМС	090	X

2.Использование средств учреждениями здравоохранения

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		за отчетный период	с начала года
1	2	3	4
Остаток средств на начало отчетного периода	110
Поступило средств	120
Израсходовано средств, всего	130
в том числе: заработная плата	131
начисления на оплату труда	132
увеличение стоимости материальных запасов	133
Возвращено средств в территориальный фонд ОМС	140
Остаток средств на конец отчетного периода	150

Исполнительный директор
ТФОМС Самарской области ___________ _____________________
                         (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер
ТФОМС Самарской области ___________ ______________________
                         (подпись)  (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ ________  _____________________ _________
            (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"___" _______________ 200___ г.