Приложение к Приказу от 01.12.2008 г № 51


                              Форма заявления
              о предоставлении водного объекта в пользование
___________________________________________________________________________
    (Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган,
 уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
                      орган местного самоуправления)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
           (полное и сокращенное наименование юридического лица,
  Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН_______________________________   КПП___________________________________
ОГРН______________________________   ОКПО__________________________________
ОКОПФ_____________________________   ОКФС__________________________________
ОКВЭД_____________________________   ОКОНХ________________________________,
ОКАТО_____________________________
действующего на основании
    устава
    положения
    иное (указать вид документа) __________________________________________
зарегистрированного
___________________________________________________________________________
    (кем   и   когда   зарегистрированы  юридическое  лицо,  индивидуальный
предприниматель)
Документ,   подтверждающий  государственную  регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.,
   (наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ___________ 20__ г._____________________________________________
                                          (когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Место нахождения (юридический адрес)_______________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице____________________________________________________________________,
                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения_____________________________________________________________,
паспорт серии ________________ N____________код подразделения______________
__________________________________________________________________________,
               (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ____________ 20__ г. _________________________________________,
                                           (когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
                             (полностью место постоянного проживания)
___________________________________________________________________________
контактный телефон________________,
действующий от имени юридического лица:
    без доверенности_______________________________________________________
                    (указывается лицом, имеющим право действовать от имени
                      юридического лица без доверенности силу закона или
                                 учредительных документов)
    на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
                                               (Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" _________________ 20__ г. N в реестре_______________
по иным основаниям
___________________________________________________________________________
                   (наименование и реквизиты документа)
                     Прошу предоставить в пользование
___________________________________________________________________________
                      (наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
              (место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
            (географические координаты участка водопользования)
для _______________________________________________________________________
    (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
          акватории водного объекта/использования водного объекта без
   забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
                    (указывается цель водопользования)
в________________________________ водопользование
    (совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте____________________________________________
                                (указываются размещаемые на водном объекте
___________________________________________________________________________
  водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования_________________________________________________
                         (намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов
                                 из водного объекта, тыс. куб. м/год;
                          площадь акватории, в пределах которой намечается
                           использование акватории водного объекта, кв. км;
                          расчетное количество производимой электроэнергии,
                                      тыс. кВт ч/год)
Срок водопользования: с "__" __________ 20__ г.   по "___" ________ 20__ г.
Приложения:
    (Приводятся   документы  и  материалы,  предусмотренные пунктами 7 - 13
Правил  подготовки  и  заключения  договора  водопользования,  утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165
"О  подготовке  и  заключении  договора  водопользования".)
Представленные документы и  сведения, указанные  в  заявлении,  достоверны.
Расписку  о принятии документов получил(а).
    "__" ___________ 20__ г.  "__" ч "___" мин.
        (дата и время подачи заявления)
________________________ / ________________________________________________
    (подпись заявителя)                   (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов ____________________________