Приложение к Приказу от 01.12.2008 г № 51
Форма заявления
о предоставлении водного объекта в пользование
___________________________________________________________________________
(Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган,
уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
орган местного самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН_______________________________ КПП___________________________________
ОГРН______________________________ ОКПО__________________________________
ОКОПФ_____________________________ ОКФС__________________________________
ОКВЭД_____________________________ ОКОНХ________________________________,
ОКАТО_____________________________
действующего на основании
устава
положения
иное (указать вид документа) __________________________________________
зарегистрированного
___________________________________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный
предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ___________ 20__ г._____________________________________________
(когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Место нахождения (юридический адрес)_______________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице____________________________________________________________________,
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения_____________________________________________________________,
паспорт серии ________________ N____________код подразделения______________
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ____________ 20__ г. _________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
___________________________________________________________________________
контактный телефон________________,
действующий от имени юридического лица:
без доверенности_______________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени
юридического лица без доверенности силу закона или
учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" _________________ 20__ г. N в реестре_______________
по иным основаниям
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
для _______________________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
акватории водного объекта/использования водного объекта без
забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
(указывается цель водопользования)
в________________________________ водопользование
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте____________________________________________
(указываются размещаемые на водном объекте
___________________________________________________________________________
водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования_________________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов
из водного объекта, тыс. куб. м/год;
площадь акватории, в пределах которой намечается
использование акватории водного объекта, кв. км;
расчетное количество производимой электроэнергии,
тыс. кВт ч/год)
Срок водопользования: с "__" __________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г.
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13
Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165
"О подготовке и заключении договора водопользования".)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" ___________ 20__ г. "__" ч "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
________________________ / ________________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов ____________________________