Приложение к Решению от 18.12.2008 г № 667 Положение

           Управление социальной защиты населения Администрации
             муниципального района Волжский Самарской области
                                    АКТ
                  обследования социально-бытовых условий
"___"_________ 200___ г.
1. Фамилия, имя, отчество обследуемого____________________________________
__________________________________________________________________________
2. Адрес регистрации______________________________________________________
3. Адрес фактического проживания__________________________________________
4. Паспорт: серия___________N______, когда и кем выдан____________________
5. Дата рождения__________________________________________________________
6. Категория пенсионера___________________________________________________
7. Группа инвалидности, срок перекомиссии_________________________________
8. На кого получает пенсию________________________________________________
9. Размер_________________________________________________________________
10. Номер пенсионной книжки_______________, кем выдана____________________
11. Трудовая книжка МСЭ___________________________________________________
12. Место работы__________________________________________________________
13. Должность_____________________________________________________________
14. Месячный заработок____________________________________________________
15. Состав семьи____________человек
16. Жилищно-бытовые условия_________________

Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы или учебы	Размер заработка или стипендии	Размер пенсии

__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
17. Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь___________
___________________________________________________________________________
18. Заключение обследователей____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. обследователя____________________________________________
                               ____________________________________________
                                      (подпись обследователя)
Должность, Ф.И.О. обследователя____________________________________
                               ____________________________________________
                                      (подпись обследователя)
                        Заключение начальника УСЗН
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                                Подпись начальника УСЗН___________________
                                                        (Ф.И.О., подпись)
"____"____________ 200___ г.    М.П.