Приложение к Решению от 25.02.2009 г № 75-Н Список

Годы пребывания

Населенный пункт

Название организации

Ваш статус в организации

Руководитель

Член руководящего органа

Член организации

Анкета                     
члена резерва кадров городского        
округа Октябрьск

Место
для
фотографии

1. Фамилия
Имя
Отчество
2. Изменение Ф.И.О.: ______________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: ___________________________________________________________
(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете
гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
5. Дата рождения:    │   │   │    │    │  │  │  │  │
├───┴───┼────┴────┼──┴──┴──┴──┤
│ число │  месяц  │    год    │
6. Место рождения: ________________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
индекс __________________
область ___________________________ район _________________________________
населенный пункт __________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
Улица ________________________ дом ______ корп. ______ квартира___________
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
___________________________________________________________________________
9. Семейное положение:      ┌─┐              ┌─┐         ┌─┐            ┌─┐
женат │ │       холост │ │  вдовец │ │   разведен │ │
(замужем) └─┘ (не замужем) └─┘ (вдова) └─┘ (разведена)└─┘
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место
работы и замещаемая должность)
┌─┐           ┌─┐
10. Наличие детей:         да │ │       нет │ │
└─┘           └─┘
Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: _______________________________________________________
                         (не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык: ________________________________________________________
12.2. Языки народов Российской Федерации: _________________________________
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения	Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
___________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
Формальные характеристики полученного образования	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ______ _________ (месяц, (месяц, год) год)	начало окончание ______ _________ (месяц, (месяц, год) год)	начало окончание ______ _________ (месяц, (месяц, год) год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
<*> Код профиля образования

Если есть:
Ученое звание ___________________________________________________________
Ученая степень __________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________
Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________

--------------------------------

<*> Код профиля образования:

1 - технический, технологический 5 - гуманитарный 2 - экономический 6 - естественно-научный 3 - юридический 7 - военный 4 - управленческий 16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание	начало окончание	начало окончание
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

18. Место работы в настоящее время: _______________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
________________________________________________ с ________________________
18.2. Количество подчиненных: _______________ человек.
19.  Выполняемая  работа  с начала трудовой деятельности (укажите все места
Вашей работы в прошлом):
                     (начиная с первого места работы)

Стаж работы, лет:
Общий
Управленческий
Государственной (муниципальной) службы
20.  Классный  чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание: _______________________________________________
21. Были ли Вы судимы, когда и за что: ____________________________________
22.  Допуск  к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется) _____________________________
23.  Государственные  и  ведомственные  награды,  знаки  отличия, иные виды
поощрений _________________________________________________________________
24.   Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального  развития
(указать  на  необходимость  получения дополнительных знаний в определенной
сфере): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25.   Отзыв,   характеризующий   профессиональные   и  личностные  качества
претендента

Фамилия Имя Отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мне  известно,  что  сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
может   повлечь   отказ  во  включении  в  кадровый  резерв  для  замещения
муниципальной должности муниципальной службы г.о. Октябрьск.
    На   проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен
(согласна).
    Я  даю  свое  согласие  на  сбор, систематизацию, накопление, хранение,
обновление,   изменение,   использование,   передачу  третьим  лицам  своих
персональных данных для формирования кадрового резерва.
Дата заполнения "__" ______________ 200__ г. Личная подпись _______________