Приложение к Приказу от 23.03.2009 г № 1-ПР

                                  ПАСПОРТ
             ГОТОВНОСТИ ДОМА К ЭКСПЛУАТАЦИИ В ЗИМНИХ УСЛОВИЯХ
            город____________________район_____________________
                                  ПАСПОРТ
                 готовности объекта жилищно-коммунального
                   назначения к работе в зимних условиях
Адрес_____________________________________________________________________
Принадлежность объекта____________________________________________________
                                                  _______________200___ г.
                             I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Назначение  объекта  (жилой,  промышленной,  ремонтно-эксплуатационный,
административный)_________________________________________________________
2. Год постройки__________________________________________________________
3. Характеристика объекта:
    износ в %________, этажность___________, подъездов_________,
    наличие подвалов, цокольных этажей,
    _____________________________________кв. м
    общей площади_____________________________
    количество квартир________________________(шт.),
    общая полезная площадь объекта_________________(кв. м),
    жилая площадь__________________________________(кв. м),
    нежилая площадь__________________________________________, в том числе
под производственные нужды_____________________(кв. м).
4. Характеристика инженерного оборудования, механизмов (их количество)____
__________________________________________________________________________
5. Источники:
    теплоснабжения________________________________________________________
    газоснабжения_________________________________________________________
    твердого и жидкого топлива____________________________________________
    энергоснабжения_______________________________________________________
Системы АПЗ и дымоудаления________________________________________________
                    II. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЛУАТАЦИИ ОБЪЕКТА
                  В ЗИМНИХ УСЛОВИЯХ ПРОШЕДШЕГО 200____ Г.

N п/п	Основные виды неисправностей (аварий) конструктивных элементов и инженерного оборудования	Дата	Причина возникновения неисправностей (аварий)	Отметка о выполненных работах по ликвидации неисправностей (аварий) в текущем 200___ г.

III. ОБЪЕМЫ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ
ПО ПОДГОТОВКЕ ОБЪЕКТА К ЭКСПЛУАТАЦИИ
В ЗИМНИХ УСЛОВИЯХ 200___ Г.

N п/п	Виды выполненных работ по конструкциям здания и технологическому и инженерному оборудованию	Еди- ница изме- рения	Всего требу- ется для подго- товки к зиме <*>	Всего по плану подго- товки к зиме <**>	Выпол- нено при подго- товке к зиме	Факти- чески выпол- нено работ при подго- товке к зиме (в %) гр. 6/ гр. 5	Факти- ческая готов- ность к зиме (в %) гр. 6/ гр. 4
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Объем работ (всего по дому)
2	Ремонт кровли
3	Ремонт чердачных помещений, в том числе: - утепление (засыпка) чердачного перекрытия - изоляция трубопроводов, вентиляционных коробов и камер, расширительных баков
4	Ремонт фасадов, в том числе: - ремонт и покраска - герметизация швов - ремонт водосточных труб - утепление оконных проемов - утепление дверных проемов
5	Ремонт подвальных помещений, в том числе: - изоляция трубопроводов - ремонт дренажных и водоотводящих устройств
6	Ремонт покрытий дворовых территорий, в том числе: - отмостков - приямков
7	Ремонт инженерного оборудования, в том числе: 1) центрального отопления: радиаторов трубопроводов запорной арматуры промывка и опрессовка 2) котельных: котлов на газовом топливе то же на угле тепловых пунктов элеваторных узлов 3) горячего водоснабжения: трубопроводов запорной арматуры промывка и опрессовка 4) водопровода: ремонт и замена арматуры ремонт и изоляция труб 5) канализации: ремонт трубопроводов ремонт колодцев промывка системы 6) электрооборудования: световой электропроводки силовой электропроводки вводных устройств электрощитовых электродвигателей
8	Другие работы
9	Обеспеченность объекта: котельных топливом____________________________(указать запас в днях) ______________________________________________________(тыс. куб. м), горюче-смазочными материалами и бензином______________(тыс. усл. т), пескосоляной смесью и химреагентами___________________(тыс. куб. м), инструментом и инвентарем для зимней уборки территорий_________(шт.)

IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ГОТОВНОСТИ ОБЪЕКТА К ЗИМЕ 200____ Г.
Комиссия в составе:
председателя - ответственного руководителя обслуживающего предприятия
_________________________________________________________________________,
членов комиссии:
представителей собственников помещений в многоквартирном доме <***>
(с указанием N квартиры), адрес__________________________________________:
1.
2.
3.
представителей специализированных организаций:
1.
2.
3.
и т.д.
произвела проверку вышеуказанного объекта и подтверждает, что данный объект
к эксплуатации в зимних условиях подготовлен.
Председатель комиссии:                                         (подпись)
Члены:                                                         (подпись)
"___"___________ 200__ г.
Разрешаю эксплуатацию данного дома в зимних условиях 200____ г.
Начальник (заместитель) ЖЭО, ЖСК, ведомства и т.д.
КОПИИ ДОКУМЕНТОВ ПРИНЯТЫ:
Государственный жилищный инспектор
______________________________________  __________  ______________________
(управление, должность)          (подпись)        (Ф.И.О.)
Согласование произведено
(с выходом на объект/ без выхода на объект)
(нужное подчеркнуть)
--------------------------------

<*> Указывается фактическая готовность объекта, в том числе элементов конструкций, инженерного и иного оборудования многоквартирного дома, к эксплуатации в зимний период в соответствии с требованиями СНиП, ВСН и иных нормативных актов.
<**> План текущего ремонта многоквартирного дома по адресу:_________________________________ на 200___ г. и протокол общего собрания собственников многоквартирного дома (со списком собственников, участвовавших в голосовании) об утверждении плана текущего ремонта на 200___ г. прилагаются на _____л.
<***> Протокол общего собрания собственников многоквартирного дома по адресу:_____________________________________________________________________________(со списком собственников, участвовавших в голосовании) о выборе представителей собственников на участие в подготовке дома к эксплуатации в зимний период на 200___ г. прилагается на ____ л.