Приложение к Приказу от 23.03.2009 г № 1-ПР

                                                               "УТВЕРЖДАЮ"
                                                    ______________________
                                                    ______________________
                                                    ______________________
                                                   "___"________ 200___ г.
                                АКТ N_____
           на исправность автоматики безопасности и контрольно-
           измерительных приборов (КИП) котельных и инженерного
            оборудования зданий (в том числе готовности систем
           отопления и тепловых сетей потребителя к эксплуатации
                           в отопительный сезон)
                                                "___"___________ 200___ г.
    Настоящий акт составлен представителем________________________________
__________________________________________________________ в том, что мною
проведена проверка на исправность автоматики  безопасности  и  контрольно-
измерительных приборов (КИП) котельных и инженерного  оборудования,  в том
числе  готовности  систем  отопления,  ГВС  и  тепловых  сетей  "Абонента"
____________________________________________по адресу:____________________
__________________________________________________________________________
к эксплуатации в отопительный период 200___ - 200____ гг.
В результате проверки установлено:
    1. Договор с_________________________________________N______________от
"___"____________200___ г.
    2. Ответственный за эксплуатацию ТУ___________________________________
__________________________________________________________________________
   (должность)             (фамилия, И.О.)                  (телефон)
назначен приказом (распоряжением) N______ от "____"____________ 200____ г.
    3. Промывка внутренних систем проведена "____"_____________ 200____ г.
    4. Испытание внутренних систем на давление
Р = ___________кг/кв. м проведено "____"____________ 200___ г.
    5. Испытание теплового узла на давление
Р = ___________кг/кв. м проведено "____"____________ 200___ г.
    6. Испытание системы ГВС узла на давление
Р = ___________кг/кв. м проведено "____"____________ 200___ г.
    7. Испытание тепловых систем на давление
Р = ___________кг/кв. м проведено "____"____________ 200___ г.
    8. Состояние теплового узла:
- утвержденная схема теплового узла
            есть                      нет
- соответствие теплового узла соответствующей схеме
            да                        нет
(имеются следующие отклонения от схемы____________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________)
- приборы учета тепловой энергии
            есть                      нет
- контрольно-измерительные  приборы   (термометры,   манометры,  прошедшие
проверку) согласно схеме теплового узла в комплекте
            да                        нет
отсутствует:______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- состояние сальниковых уплотнений отсекающей арматуры теплового узла
__________________________________________________________________________
            норма                     нет
- элеваторный узел с соплом d = _______________мм опломбирован,
шайба d = _________ мм
            да                        нет
- освещение теплового узла
            норма                     нет
- состояние тепловой изоляции_____________________________________________
__________________________________________________________________________
- тепловой узел закрывается на замок, ключ находится по адресу:___________
________________________________________________, тел.____________________
    9. Замечания и предложения____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    10. Заключение представителя "Поставщика":
    Системы отопления, ГВС и тепловых сетей "Абонента" могут быть допущены
к эксплуатации в отопительный период 200____ - 200____ гг.  при устранении
следующих замечаний:______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Начало отопительного сезона считать
    с "___"________________ 200___ г.
    по "___"________________ 200___ г.
    "Абонент"                                   "Поставщик"
С актом ознакомлен и один экземпляр получил
___________________________________________
По состоянию на "____"____________200___ г.
задолженность за коммунальные услуги составляет
______________________________ руб. _______ коп.
__________________________________________________________________________
предупреждает, что отсутствие платы за коммунальные  услуги может  повлечь
за собой ограничение или прекращение подачи энергоресурсов  в соответствии
с договором.
"Поставщик":__________________________________________  ______________
                 (должность)    (фамилия, И.О.)            (телефон)