Приложение к Приказу от 04.06.2009 г № 1086 Состав

НАПРАВЛЕНИЕ <*> В КОМИССИЮ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Ф.И.О. (полностью)________________________________________________________ Дата, год рождения________________________________________________________ Адрес полностью___________________________________________________________ Диагноз основной (полностью по МКБ-10)____________________________________ __________________________________________________________________________ Цель направления__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата Подпись руководителя медицинской организации (или уполномоченного лица) Печать медицинской организации --------------------------------

<*> направление печатается на официальном бланке данной медицинской

организации.