Приложение к Приказу от 04.06.2009 г № 1086 Состав

                                  ВЫПИСКА
                   ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
                   В ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
Ф.И.О. (полностью)________________________________________________________
Дата, год рождения________________________________________________________
Адрес полностью___________________________________________________________
Наличие инвалидности______________________________________________________
Цель направления__________________________________________________________
Диагноз основной (полностью и шифр по МКБ-10)_____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Жалобы____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Анамнез заболевания (подробно)____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Объективные данные (с указанием роста и веса пациента)____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Данные лабораторных, клинико-диагностических исследований_________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение главного внештатного специалиста  министерства  здравоохранения
и социального развития Самарской области (прилагается к выписке).
Подпись лечащего врача
Подпись руководителя
медицинской организации
(или уполномоченного лица)
Дата и печать