Приложение к Приказу от 06.08.2009 г № 80

(типовая форма)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        об участии в конкурсе по отбору субъектов малого и среднего
        предпринимательства - производителей товаров, работ, услуг,
            осуществляющих предпринимательскую деятельность на
            территории самарской области, для предоставления из
          областного бюджета субсидий в целях возмещения затрат в
        связи с производством товаров, выполнением работ, оказанием
               услуг в части расходов на уплату лизинговых
                       платежей по договорам лизинга
___________________________________________________________________________
 (для юридического лица - полное наименование с указанием организационно-
___________________________________________________________________________
  правовой формы, для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О. полностью,
___________________________________________________________________________
                         место регистрации (прописка))
выражает  согласие   с  условиями   конкурса  и  просит  включить в  число
участников конкурса.
О себе сообщаем следующие сведения:
дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя) ______
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
основной государственный регистрационный номер ____________________________
__________________________________________________________________________,
наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя) ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
ИНН, КПП (ИННИП)__________________________________________________________,
контактный телефон ________________________________________________________
банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
осуществляемые виды деятельности на момент подачи заявления _______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
состав учредителей (для юридического лица) ________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
количество постоянных работников на момент подачи заявления _______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
руководитель юридического лица (для юридического лица) ____________________
___________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., контактный телефон)
    Настоящим заявлением подтверждаем, что не являемся  субъектами малого и
среднего    предпринимательства,   указанными    в  частях 3  и 4 статьи 14
Федерального закона "О  развитии  малого  и  среднего   предпринимательства
в  Российской     Федерации",   не   находимся   в   процессе   ликвидации,
реорганизации,  банкротства   и   наша   деятельность   не   приостановлена
в установленном действующим законодательством порядке.
    Приложение:____________________________________________________________
                (указывается полный перечень конкурсной документации
___________________________________________________________________________
                      с указанием количества листов)
Подпись
руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
_______________________   _______________________
       (подпись)                 (Ф.И.О.)
Дата___________________
Печать юридического лица (индивидуального предпринимателя)