Приложение к Приказу от 06.08.2009 г № 80

(типовая форма)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             ОБ УЧАСТИИ В КОНКУРСЕ ПО ОТБОРУ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО
         И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА - ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ ТОВАРОВ,
             РАБОТ, УСЛУГ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКУЮ
               ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НА ТЕРРИТОРИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ,
             ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА СУБСИДИЙ
             В ЦЕЛЯХ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ В СВЯЗИ С ПРОИЗВОДСТВОМ
            ТОВАРОВ, ВЫПОЛНЕНИЕМ РАБОТ, ОКАЗАНИЕМ УСЛУГ В ЧАСТИ
            РАСХОДОВ НА УПЛАТУ ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
           ПОРУЧИТЕЛЬСТВ ПО КРЕДИТНЫМ ДОГОВОРАМ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ
             ПРИСОЕДИНЕНИЕ К ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ СЕТЯМ (ДО 100 кВт)
___________________________________________________________________________
  (для юридического лица - полное наименование с  указанием организационно-
___________________________________________________________________________
  правовой формы, для индивидуального  предпринимателя - Ф.И.О.  полностью,
___________________________________________________________________________
                      место регистрации (прописка))
выражает  согласие  с  условиями  конкурса  и  просит   включить   в  число
участников конкурса.
О себе сообщаем следующие сведения:
дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
основной государственный регистрационный номер ____________________________
__________________________________________________________________________,
наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
ИНН, КПП (ИННИП)__________________________________________________________,
контактный телефон ________________________________________________________
банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
осуществляемые виды деятельности на момент подачи заявления _______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
состав учредителей (для юридического лица) ________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
количество постоянных работников на момент подачи заявления _______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
руководитель юридического лица (для юридического лица) ____________________
___________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., контактный телефон)
    Настоящим заявлением подтверждаем, что не являемся  субъектами малого и
среднего   предпринимательства,   указанными   в   частях 3  и  4 статьи 14
Федерального закона "О  развитии  малого  и  среднего   предпринимательства
в  Российской   Федерации",   не   находимся   в   процессе     ликвидации,
реорганизации,   банкротства  и   наша  деятельность   не    приостановлена
в установленном действующим законодательством порядке.
Приложение:________________________________________________________________
           (указывается полный перечень конкурсной документации с указанием
___________________________________________________________________________
                            количества листов)
Подпись
руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
_______________________ _______________________
        (подпись)                (Ф.И.О.)
Дата___________________
Печать юридического лица (индивидуального предпринимателя)