Приложение к Решению от 30.09.2009 г № 102-Н

                                          Главе городского округа Октябрьск
                                       ____________________________________
                                       от__________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                                             домашний адрес
                                       ____________________________________
                                       телефон ____________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
В  соответствии  с  Законом  Самарской  области  "О гарантиях осуществления
полномочий   депутата,  члена  выборного  органа  местного  самоуправления,
выборного  должностного лица местного самоуправления в Самарской области" и
Положением  о  ежемесячной  доплате  к  трудовой  пенсии  лицам, замещавшим
выборные   муниципальные   должности   городского  округа  Октябрьск, прошу
установить  мне  ежемесячную  доплату  к  трудовой  пенсии,  назначенной  в
соответствии  с  Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской
Федерации"   и  Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в
Российской Федерации",
__________________________________________________________________________.
                        (вид пенсии)
Трудовую пенсию получаю в
__________________________________________________________________________.
(наименование органа)
По  поступлении  на  государственную  (муниципальную)  службу,  избрании на
выборную  муниципальную должность, выезде на постоянное место жительство за
пределы  Самарской  области  обязуюсь  сообщить  об  этом  в МУ "Управление
социальной  защиты  населения  Администрации городского округа Октябрьск" в
установленные законом сроки.
К заявлению приложены:
справка о назначенной трудовой пенсии;
копия трудовой книжки;
иные документы, подтверждающие стаж нахождения на выборной должности.
"_____" ______________ ______ г.    ______________________
                                       (подпись заявителя)
Документы приняты
"_____" ______________ ______ г. _____________________________
                                 (подпись лица, принявшего документы)