Приложение к Решению от 30.09.2009 г № 102-Н

В  МУ  "Управление  социальной  защиты  населения  администрации городского
округа Октябрьск" Самарской области
от __________________________________
   (фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ______________________
телефон
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  пересчитать  размер  (возобновить  выплату)  ежемесячной  доплаты  к
назначенной  мне  пенсии  по _____________________________________________,
                                        (вид пенсии)
установленной  в  соответствии  с  Законом  Самарской  области "О гарантиях
осуществления   полномочий   депутата,   члена  выборного  органа  местного
самоуправления,  выборного  должностного  лица  местного  самоуправления  в
Самарской  области"  и  Положением  о ежемесячной доплате к трудовой пенсии
лицам,   замещавшим  выборные  муниципальные  должности  городского  округа
Октябрьск.
Сообщаю,   что  я  замещал(а)  последнюю  государственную  (муниципальную),
выборную должность _______________________________________________________.
Ежемесячную доплату к пенсии получил(а) вместе с пенсий с
по ____________________________.
Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с _____________________________
в связи с ________________________________________________________________.
При  поступлении  на  государственную  (муниципальную)  службу, избрании на
выборную  муниципальную должность, выезде на постоянное место жительства за
пределы Самарской области обязуюсь сообщить об этом в Управление социальной
защиты  населения Администрации городского округа Октябрьск в установленные
законом сроки.
К заявлению приложены:
копия трудовой книжки;
иные документы, подтверждающие стаж нахождения на выборной должности.
"_____" ______________ ______ г.    _______________________
                                        (подпись заявителя)
Документы приняты
"_____" ______________ ______г.    ___________________
                                   (подпись лица, принявшего документы)