Приложение к Постановлению от 17.12.2009 г № 732
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ
От ________________________________________________________________________
(собственник жилого (нежилого) помещения либо уполномоченное им лицо,
либо собственники жилого (нежилого)
___________________________________________________________________________
помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей собственности двух и
более лиц в случае,
___________________________________________________________________________
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять интересы
___________________________________________________________________________
других собственников)
Примечание.
Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место
жительства, номер телефона.
Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения:
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область, муниципальное
образование, район
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(перевод жилого помещения в нежилое помещение, перевод
___________________________________________________________________________
нежилого помещения в жилое помещение с переустройством
(перепланировкой), с переустройством и перепланировкой
___________________________________________________________________________
(нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
___________________________________________________________________________
переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ ____ г.
по "___" __________ ____ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с 8.00 до 20.00 часов в
рабочие дни.
Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки
переводимого помещения; обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ уполномоченных должностных лиц Администрации
городского округа Октябрьск, Межведомственной комиссии городского округа
Октябрьск по использованию жилищного фонда для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима производства ремонтно-строительных работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку помещения получено
от членов семьи нанимателя, занимающих переустраиваемое и (или)
перепланируемое жилое помещение по договору социального найма
от "__" __________ ______ г. N.
N
п/п Фамилия, имя, отчество Документ, удостоверяющий личность (серия,
номер, кем и когда выдан) Подпись Отметка о нотариальном заверении подписей
лиц
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переводимое помещение)
___________________________________________________________________________
(с отметкой: подлинник или засвидетельствованная в нотариальном
порядке копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
переводимого помещения на ___ листах (если требуется переустройство и (или)
перепланировка);
3) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ____ листах (если требуется переустройство и (или)
перепланировка);
4) документы, подтверждающие согласие членов семьи нанимателя на
переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ___ листах (при
необходимости нотариального заверения согласия в случае невозможности
личного присутствия членов семьи нанимателя, занимающих переустраиваемое и
(или) перепланируемое жилое помещение по договору социального найма);
5) план переводимого нежилого помещения с его техническим описанием
(технический паспорт помещения - если переводимое помещение жилое);
6) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;
7) иные документы: ____________________________________________________
(доверенность, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _____________ ____ г. _____________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
"__" _____________ ____ г. _____________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
Документы представлены на приеме
"__" ________ ____ г.
Входящий номер регистрации заявления __________
Выдана расписка в получении документов "__" ________ ____ г. N ____
Расписку получил "__" ________ ____ г.
___________________________________________________________________
(подпись и Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)