Приложение к Закону от 09.03.2004 г № 19-ГД
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
_____________________________________________________
(наименование представительного органа
муниципального образования)
"_____" __________________ ________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты _________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу N __________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося _____________________________________________________,
(день, месяц, год рождения)
работающего______________________________________________________,
(должность и место работы или род занятий)
проживающего ____________________________________________________.
(место жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наличие у кандидата гражданства иностранного государства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наличие у кандидата неснятой или непогашенной судимости с
указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи
(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании
которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей)
Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного
законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)
закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными законодательными актами за деяния,
признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом
Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
(полностью) |
Адрес места
жительства |
Год рождения
(в возрасте
до 18 лет число и месяц
рождения) |
Серия и номер
паспорта или
заменяющего
его документа |
Подпись
избирателя |
Дата внесения
подписи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
__________________________________________________________________
документа лица, собиравшего подписи)
__________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(подпись и дата ее внесения)