Приложение к Решению от 19.01.2010 г № 123-Н Заявка

г.о. Октябрьск, ул. Ленина, 54
ПРЕДПИСАНИЕ
г. Октябрьск
"_____" ________ г.
Выдано ___________________________________________________________________
по ______________________________________________________________________,
расположенному по адресу _________________________________________________
На день проверки выполнено: ______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Предлагаю:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. лица, составившего предписание ________________________
Предписание к исполнению принял(а) _______________________________________