Приложение к Постановлению от 04.02.2010 г № 125

Самарская обл.

            РАСПОРЯЖЕНИЕ                  УСЗН (город, район) _____________
                                          Дата обработки дела _____________
Дата обращения _______________________________
Получатель ________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Категория _________________________________________________________________
Территории расположения ЛПУ, осуществившего процедуру _____________________
Вид пособия Компенсация стоимости проезда к месту лечения (обследования)
Кол-во сопровождающих ____ чел.
Банк _________ филиал _________ N счета ___________________________________
               Назначение произвел: __________
               Назначение проверил: __________
       М.П. Руководитель УСЗН _________
    Примечание: оформляется на листе формата А5