Приложение к Постановлению от 04.02.2010 г № 125
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(наименование государственного органа, выдавшего удостоверение)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Серия и номер удостоверения | Дата выдачи | Подпись получателя удостоверения |