Приложение к Приказу от 31.03.2010 г № 545

Самарская обл.
РАСПОРЯЖЕНИЕ
УСЗН (город, район) _______
Дата обработки дела _______
Дата обращения __________
Получатель ___________________________________________________________
Адрес ________________________________________________________________
Категория ____________________________________________________________
Территории расположения ЛПУ, осуществившего процедуру ________________
Вид пособия Компенсация стоимости проезда к месту лечения (обследования)
_______________________________________________________________________
Кол-во сопровождающих ______ чел.
Банк _____________ филиал _________________ N счета ____________________.
Назначение произвел: _____________________
Назначение проверил: _____________________
М.П.Руководитель УСЗН ______________________