Приложение к Приказу от 31.03.2010 г № 545

                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
                                        Руководителю уполномоченного органа
                                        от ________________________________,
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                           ________________________________
                                             проживающего(ей) по адресу:
                                           ________________________________
                                           ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   назначить   компенсацию   стоимости  проезда  к  месту  лечения
(обследования)  в  лечебно-профилактическое  учреждение,  расположенное  на
территории городского округа_______________________________________________
___________________________________________________________________________.
Денежные средства прошу перечислять через отделение банка _________________
на л/сч. N ________________________________________________________________.
Реквизиты банка ___________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1. Справка из лечебно-профилактического учреждения
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
"___" _______________ 20__ г.   _______________  /_________________________/
                                   подпись                Ф.И.О.