Приложение к Приказу от 12.05.2010 г № 960 Административный регламент

                                   В управление социальной защиты населения
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                               (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                    проживающего___________________________
                                                    (адрес места жительства
                                    _______________________________________
                                           на территории Самарской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с Законом Российской Федерации "О донорстве крови и ее
компонентов"     прошу     установить     ежегодную    денежную    выплату.
    Награжден(а)___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу перечислять ежегодную денежную выплату в ________________________
__________________________________________________________________________.
      (указать реквизиты кредитной организации, номер лицевого счета)
    К заявлению прилагаю:
    1. __________________________________________________________
    2. __________________________________________________________
    3. __________________________________________________________
Подпись______________
Дата_______
Заявление принято "_____" _________ 20___ г.
Зарегистрировано N _______
Подпись специалиста, принявшего заявление___________________
Дата______