Приложение к Приказу от 12.05.2010 г № 960 Административный регламент

Самарская обл.

                               РАСПОРЯЖЕНИЕ
                   НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
                                                УСЗН (город, район)________
                                               Дата обработки дела ________
N _________
Дата обращения _______________
Лицевой счет (идентификационный номер)________________________________
Ф.И.О. заявителя_______________________________________
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность____________________
______________________________
Адрес________________________________________________
Категория
заявителя_____________________________________________
Срок назначения_____________________________________________
                     (дата назначения выплаты)
Предоставить ежегодную денежную выплату в размере______________
Сумма к выплате__________________
Реквизиты кредитной организации ____________________
Номер лицевого счета________________
Специалист:__________
Специалист:__________
Руководитель УСЗН _________
М.П.