Приложение к Приказу от 12.05.2010 г № 960 Административный регламент
Самарская обл.
РАСПОРЯЖЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ (ПРЕКРАЩЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ)
ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
УСЗН (город, район)________
Дата обработки дела ________
N _________
Дата принятия решения _______________
Лицевой счет (идентификационный номер)________________________________
Ф.И.О. заявителя_______________________________________
Паспорт или иной документ, удостоверяющий
личность_____________________________________________________________
Адрес________________________________________________________________
Категория
заявителя____________________________________________________________
Отказать в назначении (прекратить предоставление)
ежемесячной денежной выплаты с_________________________
(число, месяц, год)
Основания отказа
(прекращения предоставления)__________________________
Специалист:__________
Специалист:__________
Руководитель УСЗН _________
М.П.