Приложение к Приказу от 13.05.2010 г № 881 Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА,
                 ГОСУДАРСТВЕННАЯ СОБСТВЕННОСТЬ НА КОТОРЫЙ
                НЕ РАЗГРАНИЧЕНА, В ГОРОДСКОМ ОКРУГЕ САМАРА
                 ДЛЯ ЦЕЛЕЙ, НЕ СВЯЗАННЫХ СО СТРОИТЕЛЬСТВОМ
                                     В министерство имущественных отношений
                                                          Самарской области
От ________________________________________________________________________
                (для юридических лиц - полное наименование,
___________________________________________________________________________
  организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации;
      для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
                           (далее - заявитель)
Адрес заявителя(ей) _______________________________________________________
                           (местонахождение юридического лица;
___________________________________________________________________________
                    место регистрации физического лица)
Телефон (факс) заявителя(ей)_ _____________________________________________
Иные сведения о заявителе _________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)
Прошу(сим) предоставить ___________________________________________________
                           (испрашиваемое право на земельный участок)
земельный участок, находящийся в государственной собственности,
предполагаемое местоположение земельного участка __________________________
___________________________________________________________________________
предполагаемая площадь земельного участка __________________________ кв. м,
предполагаемая цель использования земельного участка _____________________.
Иные сведения о земельном участке _________________________________________
                                 (кадастровый номер, если земельный участок
__________________________________________________________________________.
              поставлен на государственный кадастровый учет)
    Я  даю согласие министерству имущественных отношений  Самарской области
(далее - министерство) на обработку и использование моих персональных данных.
Я  не возражаю против того,  что мои персональные данные могут передаваться
третьим  лицам  на условиях  и  в порядке,  определенных  в  соответствии с
действующим   законодательством  в целях  соблюдения  моих законных  прав и
интересов при реализации министерством функции  по предоставлению земельных
участков на территории г.о. Самара, государственная собственность на которые
не разграничена, для целей, не связанных со строительством.
Приложение:
Заявитель: __________________________________ Подпись _____________________
           (Ф.И.О., должность представителя
              юридического лица;
             Ф.И.О. физического лица)
"__" __________ 200__ г.                                        М.П.