Приложение к Приказу от 13.05.2010 г № 974

                                      Руководителю уполномоченного органа
                                      ______________________________ района
                                                                     города
                                      от __________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                      _____________________________________,
                                             (категория получателя)
                                      зарегистрированного(ой) по адресу:
                                      _____________________________________,
                                      паспорт: серия _______ N ____________
                                      выдан _______________________________,
                                      телефон __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации
от  27.12.1991  N  2123-1  "О  распространении  действия  Закона  РСФСР  "О
социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"
прошу предоставить _______________________________________________________.
                             (наименование выплаты)

Выплату прошу произвести через кредитное учреждение___________ на счет N

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:___________________. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Заявление и документы приняты ________________________ 20___ г.
и зарегистрированы за N__________ в журнале регистрации ___________.
________________________________(фамилия, и.о. лица, принявшего заявление и документы)