Приложение к Приказу от 13.05.2010 г № 973
Руководителю уполномоченного органа от __________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________ (категория заявителя) зарегистрированного(ой) по адресу: __________________________________ паспорт: серия_______N_____________ выдан _____________________________ телефон ___________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" прошу предоставить мне ___________________________________________________________________________ (наименование выплаты) Выплату прошу производить: через кредитное учреждение _____________________ ______________________________________________________________ на счет N:
или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________________ (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю:_____________ Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Подпись ______________________ Дата _______________________ Расписка Заявление и документы приняты ________________________ 200___ г. и зарегистрированы N__________ в журнале регистрации _____________________ ________________________________(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление и документы)