Приложение к Приказу от 13.05.2010 г № 972

Руководителю уполномоченного органа
___________________________ района города
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________
(категория получателя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
___________________________________
паспорт: серия_______ N_____________
выдан_______________________________
телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
В  соответствии  с  Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу предоставить мне____________________
__________________________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу производить: через кредитное учреждение _________________
на счет N:

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:__________________       Правильность  сообщаемых
сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Заявление и документы приняты ________________________20___ г.
зарегистрированы N__________ ______________
________________________________(фамилия лица, принявшего заявление и документы).