Приложение к Приказу от 17.05.2010 г № 126-П

                                  В  министерство  строительства и жилищно-
                                  коммунального хозяйства Самарской области
                                  от_______________________________________
                                   (наименование организации - застройщика,
                                  _________________________________________
                                 адреса юридический и фактический, телефон,
                                  _________________________________________
                                       Ф.И.О. руководителя, номер и дата
                                                 гос. регистрации,
                                  _________________________________________
                                          ИНН, ОГРН, код ОКПО)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ОБЪЕКТА
    Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта
__________________________________________________________________________,
(наименование объекта в соответствии с утвержденной проектной документацией)
законченного  строительством,  реконструкцией,  после  капитального ремонта
(ненужное зачеркнуть),
расположенного по адресу: ________________________________________________,
на земельном участке площадью ________га, предназначенном _________________
__________________________________________________________________________,
                     (вид разрешенного использования)
кадастровый номер земельного участка ______________________________________
Свидетельство о регистрации права на земельный участок
___________________________________________________________________________
(дата  и  N  свидетельства  о  регистрации  права  на земельный участок или
         другого правоустанавливающего документа, указать, какого)
    Финансирование строительства осуществлено в сроки _____________________
___________________________________________________________________________
    Проектная документация разработана_____________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование проектной организации, адрес, Ф.И.О. руководителя)
и утверждена ______________________________________________________________
           (наименование проектной организации, адрес, Ф.И.О. руководителя)
    В строительстве принимали участие:

N п/п	Наименование организации	Виды выполненных работ

    Благоустройство выполнено в соответствии с проектом____________________
___________________________________________________________________________
           (типовой проект - серия, индивидуальный - шифр)
    Эксплуатация  сетей  и  сооружений  инженерно-технического  обеспечения
объекта осуществляется на основании договоров с эксплуатационными службами.
    Исполнительная техническая документация по объекту хранится:
1 экз.- у застройщика ____________________________________________________,
2 экз. - у эксплуатации ___________________________________________________
    Претензий к застройщику, подрядчику  и другим участникам строительства,
наладки, пуска и приемки объекта у заказчика нет.
________________________________________   ____________  __________________
(должность представителя организации-        (подпись)      (расшифровка
       застройщика или заказчика)                              подписи)
М.П.                                          "___" _______________20___ г.