Приложение к Приказу от 18.05.2010 г № 1018

                                        Руководителю уполномоченного органа
                                      _____________________________________
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      проживающего(ей) по адресу: _________
                                      _____________________________________
                                      паспорт серия ______ номер __________
                                      кем выдан ___________________________
                                      дата выдачи _________________________

                                 Заявление
   Прошу назначить мне (моему ребенку _____________________________________
__________________________________________________________________________)
ежемесячную  денежную  компенсацию  при   возникновении   поствакцинального
осложнения.
    Прошу  ежемесячную  денежную  компенсацию  выплачивать: через кредитное
учреждение на счет N ______________________________________________________
(через отделение связи N _________________________________________________,
___________________________________________________________________________
   К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    ____________    _____________________    ______________________________
      (дата)        (подпись заявителя)           (фамилия, инициалы)
    Расписка
Заявление и документы _____________________________________________________
принял:                                   (фамилия, инициалы)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись лица, принявшего заявление, фамилия, инициалы